經皮內鏡下責任節段減壓治療多節段腰椎退變疾病的效果

季 祥，杜明奎，2，仲偉濤，靳凱鋒，陳渲宇，趙 輝，張振華，張黎明

隨著人口老齡化及生活方式的改變，多節段腰椎退變疾病的患病率越來越高[1]，若非手術治療無效，常常需要手術治療[2，3]。但此類患者通常高齡，合并心肺功能障礙、糖尿病和骨質疏松等多種疾患，若采取常規開放手術，則創傷很大，并發癥多，另外全身麻醉的風險也很高。因此，術前準確定位責任節段，采取精準減壓手術是治療成功的關鍵[4]。可這類患者臨床表現復雜、體征不典型，往往與影像學所見不匹配[5，6]，這種情況下，治療的難點及重點為如何準確定位責任節段[7]，以及選取何種簡單有效而微創的手術進行治療[8]。選擇性神經根封閉(selective nerve root block，SNRB)在腰椎疾患的責任節段判定中取得了較好的效果[9]，經皮內鏡微創治療腰椎管狹窄也可使患者明顯獲益[10，11]。因此，本研究先采用了選擇性神經根封閉等方法確定責任節段，再通過經皮內鏡微創治療責任節段，旨在探討多節段腰椎退變疾病的責任節段判定及經皮內鏡減壓的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01至2018-12解放軍總醫院第三醫學中心骨三科及北京電力醫院骨二科診療的53例多節段腰椎退變疾病患者入選本研究。其中，男25例，女28例；年齡56～82歲，平均66.3歲；病程6個月～10年。腰痛伴單側下肢疼痛、麻木42例，雙側11例;下肢淺感覺減退33例，肌力減退16例，42例有間歇性跛行。合并癥情況：心臟病30例；高血壓26例；糖尿病23例；支氣管炎等肺部疾患13例；骨質疏松36例。所有患者術前均行下肢血管彩色多普勒超聲、腰椎CT、MRI檢查、腰椎正側及功能位X線片。影像學上，所有患者均有多個節段腰椎管狹窄，狹窄的原因主要有椎間盤突出、側隱窩狹窄、小關節增生內聚、黃韌帶肥厚等。術前所有患者的腰腿痛均行VAS評定，ODI評分評定腰椎功能情況。其中21例能夠根據癥狀體征及影像學檢查分析確定責任節段，32例未能通過此法明確責任節段，繼之采取選擇性神經根封閉進行明確，所有入組患者均由相同術者施行手術治療。納入標準:腰痛伴下肢神經根癥狀(可為單側或雙側)，非手術治療超過3個月癥狀反復發作或無效；影像學表現為多節段腰椎退變狹窄；定期隨訪，臨床資料完整。排除標準：腰椎手術史；腰椎感染、腫瘤史；腰椎存在滑脫不穩定。

1.2 手術方法 SNRB操作:患者取側臥位，X線透視定位擬封閉的責任節段， 畫線標記椎弓根下緣。然后于棘突旁10～12 cm處(皮膚穿刺點)向擬穿刺的出口神經體表投影位置畫一連線。消毒后，1%利多卡因局部麻醉，18號穿刺針穿向神經根出口處(貼近椎弓根外下緣但不進入椎間孔)。針尖在行進過程中觸碰到神經根時會出現放射性疼痛，此時稍退針尖，將碘海醇造影劑1 ml注入神經根鞘膜內，再透視確定造影劑位于其中且沿著神經根行走方向擴散，接著注入1 ml的2%利多卡因封閉該神經根。拔出穿刺針，傷口無菌包扎。患者靜臥5 min后確定無不良反應才可下地，詢問下肢癥狀緩解情況，并行VAS評分。若癥狀減輕50%以上，則為責任節段神經根；如果癥狀減輕小于50%，需再封閉另一節段神經根，按照此法得出2個及以上責任節段神經根。當存在兩個神經根都可能是責任節段神經根時，要先封閉下方的神經根。

根據確定的責任節段，給予患者經皮內鏡下責任節段減壓術治療。患者側臥位，透視定位，然后標記下穿刺點、穿刺路線，消毒鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤麻醉。C形臂X線機透視下將長穿刺針穿至靶點并通過逐級擴張建立工作通道。射頻清理椎間孔附近軟組織，用鏡外可視環鋸對椎間孔進行成型，去除突出的椎間盤組織及肥厚增生的黃韌帶，再次探查術區，見硬膜囊及神經根減壓確切，最后射頻熱凝纖維環成形，避免復發(圖1)。對于同側兩個節段患者，先做重的1個節段，連續兩節段可用一個皮膚切口；對于同側3個節段者，先做中間一個節段，這樣對于連續3個節段可用1個皮膚切口。對于雙側癥狀者，分析患者影像學資料，如果壓迫主要來自腹側，以一側癥狀為主，對側側隱窩無明顯狹窄，則從癥狀重的一側入路進行手術；若壓迫來自雙側神經根管或側隱窩，則采取俯臥位，雙側進行減壓治療[9]。若主要為中央椎管狹窄，且主要是小關節增生及黃韌帶肥厚所致，應該采用后路經椎板間入路進行單側入路雙側減壓處理[12]，本組采用該技術處理3例。

圖1 經皮內鏡減壓術治療多節段腰椎退變疾病患者(男，79歲)術前、術中、術后影像

1.3 術后處理及療效評價 患者術后當日佩戴腰圍下地活動，術后第2天鍛煉腰背肌和直腿抬高，術后3 d出院，出院后繼續佩戴腰圍4～6周，3個月內避免腰部劇烈活動。

觀察患者雙下肢感覺、運動恢復情況，有無并發癥發生。術后7 d、3、6和12個月時分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定腰腿疼痛，功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)評價腰椎功能，療效用改良MacNab標準評定。

2 結 果

2.1 一般情況 32例采用選擇性神經根封閉明確責任節段的患者中，有30例找到了責任節段，2例未找到，未行手術治療，未納入本研究。加上通過臨床癥狀、體征和影像學檢查結果分析明確了責任節段的21例，共51例的責任節段得到了明確。51例的責任節段情況見表1。51例均順利完成手術，平均手術時間76.8(58～150)min，出血30～50 ml，術中及術后均無感染及局部血腫、硬膜囊破裂、神經損傷、椎體失穩。

表1 多節段腰椎退變疾病51例患者責任節段情況

2.2 療效 所有患者均定時隨訪，平均隨訪18.3(12～47)個月。與術前相比，術后7 d、3、6和12個月時的VAS評分和ODI評分均明顯降低(P<0.01，表2)。6個月內有1例復發，再次內鏡減壓后癥狀消失；6～12個月有2例復發，1例非手術治療癥狀緩解，1例開放手術減壓融合治療。按照MacNab療效評價:優21例，良23例，可5例，差2例，優良率86.3%。

表2 經皮內鏡減壓術治療多節段腰椎退變疾病術前術后腰腿痛VAS及ODI評分

3 討 論

多節段腰椎退變患者的手術治療中，術前能夠準確找到引起癥狀的責任節段，然后再行精準減壓就能減小手術創傷，還能獲得好的手術效果[13，14]。但如何確定多節段退變患者的責任節段是個難題。在患者癥狀、體征同影像學檢查表現一致時，則可直接確定，本組病例中的21例即依照此法確定責任節段。但是當癥狀、體征同影像學檢查不一致時，就需要進行一些臨床試驗來幫助確定責任節段。臨床上確定責任節段的方法有:(1)神經電生理方法，該檢測靈敏性較高，但特異性卻較差[15]，而且操作復雜，臨床上不易推廣；(2)選擇性神經根封閉(SNRB)，SNRB作為一種診斷手段，對確定責任節段很有幫助。Datta等[16]認為，當遇到臨床癥狀、體征同影像學檢查不符的多節段腰椎退變患者時，SNRB能夠安全準確地定位引起癥狀的病變神經根節段。本組研究也證實了其準確性，93.75%患者得到了明確。

多節段腰椎退變手術治療除了要求精準外，還要盡可能微創。有學者采取選擇性神經根封閉確定責任節段后采取有限減壓融合治療，取得較好效果[14，15]，但是手術創傷仍較大，術后容易出現腰背部活動受限和臨近節段退變[17]。經皮內鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥，具有手術創傷小、局麻進行恢復快等優點，且不需要固定融合，治療效果佳[10-12]，但此前主要用于治療單節段病變。對于多節段退變治療內鏡下減壓效率低。但近年來隨著內鏡技術進步，鏡下操作工具的進步，尤其是鏡下可視環鋸、鏡下動力及椎板鉗出現，大大提高了手術效率，使得多節段的減壓也能較快完成。因此，對于腰椎多節段退變疾患，術前確定責任節段，經皮內鏡下減壓治療理論上是可行的。我們的治療也證實了其可行性和有效性。本組病例手術創傷很小，出血少(40 ml)，且均為局麻進行，術后恢復快，并發癥少，因此，很多一般情況差、不能耐受全麻的老年患者可通過經皮內鏡下減壓手術解決問題。另外，本研究發現經皮內鏡下減壓治療的效果較好，術后7 d、3、6和12個月的腰腿痛VAS評分及腰椎功能ODI評分均較術前明顯降低。

內鏡下減壓治療同開放手術一樣，必須減壓徹底，本組兩例效果差的患者就是早期病例，為神經減壓不徹底所致。多節段腰椎退變患者多為老年患者，常常合并有側隱窩狹窄、小關節增生[18]，所以椎間孔成形很重要。隨著可視環鋸出現，可以比較容易切除壓迫神經的增生肥大的關節突骨質，并且上方能減壓到出口神經根，下方可減壓到側隱窩，可做到徹底減壓。由于內鏡下能夠做到精準減壓，僅少量切除了關節突關節，保留了棘突及棘間韌帶，對脊柱的穩定性影響不大[19]，無需內固定治療，術后腰椎活動度好，減少了手術創傷及費用，同時也提高了患者術后腰背部的舒適感。本組病例隨訪中也未發現脊柱不穩。由于腰椎多節段退變患者多合并有側隱窩狹窄，減壓時首選經椎間孔入路[10]，術中要注意對椎間孔區域成形擴大減壓(圖1)。如果主要是中央管狹窄、黃韌帶肥厚，要采用椎板間單側入路雙側減壓，需注意最后摘除肥厚的黃韌帶時避免硬膜囊的損傷。側隱窩減壓時要小心，要直視下進行，可結合自身技術和設備情況，選用頭端變角度的磨鉆、鏡下骨刀或椎板鉗減壓，避免損傷神經根，同時注意不能切除小關節超過50%，尤其是雙側減壓時，以免引起不穩定，本方法不足之處在于內鏡下手術學習曲線相對陡峭[20]，不過隨著各種尸體培訓的開展和內鏡技術的普及，是能夠有效解決的。當然，本組病例量小，隨訪時間短，尚需進一步行多中心、大樣本的觀察研究。總之，對于多節段腰椎退變患者，采用SNRB判定責任節段、內鏡下精準微創減壓治療是不錯的選擇。