頸內靜脈隧道式Cuff血液透析導管移位的相關因素分析

潘文靜 丁鐘琴 何文霞 劉歡

(江蘇省常州市第二人民醫院，江蘇 常州 213000)

維持性血液透析患者(Maintenance hemodialysis patient，MHP)依賴于良好的血管通路。目前，國際上已經對通行多年的“fistula first”原則產生了一定的質疑，產生這種質疑是因為人們轉變了對于通路的考量[1]。由于高血壓、糖尿病、老齡患者不斷增加，透析患者透析時間的不斷延長，部分患者血管條件差或者多次建立內瘺后血管資源耗竭，導致無法建立自體動靜脈內瘺同時也沒有條件做人工血管內瘺，需要應用長期中心靜脈導管-隧道式Cuff透析導管作為血液透析血管通路[2]?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R》指出頸部留置導管的尖端應該在右心房中上部，導管Cuff距離出口2～3 cm為宜[3]，Cuff距離出口過近容易導致脫出，距離出口過遠，Cuff遠端隧道容易滋生細菌導致隧道感染。在使用頸內靜脈隧道式Cuff導管的MHP中，發現有些患者Cuff口位置與皮膚連接處松動移位而影響透析導管的使用[2]。本研究對MHP發生頸內靜脈隧道式Cuff血液透析導管移位的的相關因素并進行分析，為臨床Cuff導管置入定位和護理提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月-2019年12月于我院行頸內靜脈隧道式Cuff導管置入的血液透析患者186例。入選標準：(1)終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)患者，每周使用Cuff導管規律血液透析2～3次，每次4 h。(2)隧道式Cuff導管為Bard公司生產的36 cm導管，使用時間>2個月。(3)Cuff透析導管置入位置均為右側頸內靜脈。(4)無自身凝血功能障礙及血小板異常。(5)無原發性紅細胞增多癥。排除標準：(1)出口及隧道感染，或導管相關性感染，敗血癥，感染控制不佳，需拔除換管。(2)Cuff透析導管出現功能不良。(3)Cuff透析導管破裂、脫出，人為因素失功。(4)回當地醫院透析失訪者。(5)改腹膜透析者。

1.2方法 所有患者的Cuff透析導管均為右側頸內置管，置管結束后予X線攝片確定導管尖端右心房位置。置管后2月再次予X線攝片確定導管尖端位置，與上次位置相比較，位置上移≥0.5 cm的定義為移位，<0.5 cm的為未移位。收集研究對象的一般資料、實驗室指標數據、人體測量指標數據。依據是否發生Cuff透析導管移位分為A組(移位組)和B組(未移位組)分別進行整理分析。

1.2.1一般情況資料 患者的年齡、性別、身高、干體質量、原發疾病，既往有無頸部置管史，Cuff導管使用時間，Cuff導管尖端位置；計算體質量指數(Body mass index，BMI)。

1.2.2實驗室檢查指標 患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿素清除率(KT/V)、C-反應蛋白(CPR)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、鐵蛋白(S-F)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)；計算蛋白質分解率(PCR)=5.420×[(透前BUN-上次透后BUN)/Ti+透析間期總尿量+0.17]，其中，Ti=兩次透析間期時間[4]。

1.2.3人體測量指標 (1)測量肱三頭肌皮褶厚度(Triceps skinfold thick-ness，TSF)：患者的TSF是為放松自然狀態下肩峰到尺骨鷹嘴連線中點以上2 cm處進行測量3次，取平均值。(2)上臂圍(Mid-aITll circumference，MAC)：患者的MAC為放松狀態下肩峰到尺骨鷹嘴連線中點的位置。(3)計算上臂肌圍(Mid-arm muscle circumference，MAMC)=上臂圍-3.14×肱三頭肌皮褶厚度。(4)使用身體成分監測儀測量肌肉組織質量(Lean tissue mass，LTM)。(5)計算肌肉組織指數(Lean tissue index，LTI)=LTM/身高2。

2 結果

2.1兩組患者臨床資料分析 共186例患者納入研究，年齡21～93歲，平均年齡(65.6±14.92)歲，男性90例(48.4%)，女性96例(51.6%)。原發疾病以慢性腎小球腎炎最多75例(40.32%)；其次為糖尿病腎病54例(29.03%)。結果發生移位56例(30.1%)、未移位130例(69.9%)分別計入A組和B組。比較兩組一般資料、實驗室數據、人體測量數據發現A、B兩組在患者年齡、 CPR、ALB、PCR、TSF、MAMC、LTM、LTI 8個因素比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料分析

2.2導致Cuff透析導管發生移位的多因素Logistic回歸分析 本研究對影響Cuff透析導管移位的8個單因素指標進行Logistic回歸分析，結果顯示：患者年齡和CPR是發生Cuff透析導管發生移位的危險因素。MAMC、LTM是發生Cuff透析導管發生移位的保護因素。具體數據說明：患者年齡每增加1歲，發生位移的概率提高6.2%。CRP每提高1個單位，發生位移的概率提高0.206倍。MAMC每提高1個單位，發生位移的概率降為原來的0.976倍。LTM每提高1個單位，發生位移的概率降為原來的0.791倍。見表2。

表2 Cuff透析導管移位的多因素 Logistic回歸分析

2.3ROC曲線分析 將患者的年齡、PCR、CPR、TSF選為多變量觀察值，以預測概率值做ROC曲線，結果顯示曲線下面積(AUC)為0.794(P=0.000,95%CI為0.728～0.860)，見圖1。同時，分別對患者的年齡、PCR、CPR、TSF選為獨立變量觀察值，AUC分別為0.656、0.624、0.698和0.644(P均<0.05)。見表3。ROC曲線結果顯示，上述指標對預測頸內靜脈隧道式Cuff透析導管發生移位有重要意義。

圖1 預測頸內靜脈隧道式Cuff透析導管發生移位的ROC曲線

表3 各變量曲線下面積(AUC)

3 討論

3.1發生Cuff透析導管發生移位的因素分析 血管通路被喻為血液透析患者的生命線。隧道式Cuff血液透析導管質地柔軟，留置位置深，血流量充足，帶滌綸套、有皮下隧道減少了導管感染和脫落的機會，不需反復靜脈穿刺，非透析時不增加患者心臟負擔[4]。目前已成為血管條件差，無法建立內瘺;心功能差或合并其他系統嚴重疾病、晚期腫瘤合并尿毒癥的患者理想血管通路。右頸內靜脈路徑較直且無明顯彎曲，是長期中心靜脈置管最常用的路徑[5-6]。本研究中，186例使用右頸內靜脈隧道式Cuff透析導管置入的血液透析患者中有56例出現了Cuff口位置與皮膚連接處松動移位而影響透析導管的使用。兩組患者臨床資料顯示患者的年齡、CPR、營養指標(ALB、PCR、TSF、MAMC)、肌肉質量(LTM、LIM)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。分析其原因為患者年齡、CPR是發生Cuff透析導管發生移位的危險因素。MAMC、LTM是發生Cuff透析導管發生移位的保護因素。

3.2發生Cuff透析導管發生移位的危險因素 有研究[7]顯示，老年患者選擇中心靜脈置管的比例較非老年患者高，加拿大75～84歲的老年MHP中心靜脈置管占79%，≥85歲占88%。在美國80～89歲的老年MHP中心靜脈置管占80%，≥90歲者占90%[8]。老年MHP因蛋白攝取少，消化功能減退，分解代謝增強，多存在不同程度的營養不良。一項涉及290例老年血液透析患者的前瞻性研究顯示，20%～50%的老年透析患者存在營養不良[9]。然而，長期營養不良-炎癥反應綜合征(Malnutrition-inflammation complex syndrome，MICS)是血液透析患者常見的并發癥，是影響長期存活率的重要因素[10]。MHP多合并不同程度的微炎癥狀態，hs-CRP是反映機體炎癥狀態的敏感指標；長期的慢性炎癥呈現促炎癥細胞因子的升高；其中，腫瘤壞死因子-Ⅸ和白介素-1可抑制食欲，而白介素-6可引起機體蛋白代謝異常和肌肉消耗[11-12]。本研究發現，患者年齡、CPR是發生Cuff透析導管發生移位的危險因素。患者Age每增加1歲，發生位移的概率提高6.2%。CRP每提高1個單位，發生位移的概率提高0.206倍。Cuff距離出口過近容易導致脫出，距離出口過遠，Cuff遠端隧道容易滋生細菌導致隧道感染。因此建議高齡、微炎狀態MHP患者在放置頸內靜脈隧道式Cuff透析導管時Cuff距離皮膚出口3 cm為宜或適當延長導管拆線時間，避免Cuff外移甚至脫出。

3.3發生Cuff透析導管發生移位的保護因素 蛋白質-能量消耗(Protein-energy wasting，PEW)既往稱為營養不良，是MHP患者常見的并發癥之一，其發生率可高達22.4%～75%[13-14]。MHP患者機體蛋白質和能量儲存下降、肌肉和脂肪消耗以及內臟蛋白減少[15]。本研究發現，在使用Cuff透析導管的MHP患者中，導管移位因素與患者的營養指標(ALB，PCR，TSF，MAMC)和肌肉質量(LTM、LIM)有關。說明在PEW發展過程中，肌肉蛋白質合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌進行性消耗[16]，使用Cuff透析導管的MHP患者表現出運動障礙、肌無力、肌萎縮等相關癥狀，導致Cuff口位置與皮膚連接處松動移位而影響透析導管的使用。本研究中，MAMC、LTM是發生Cuff透析導管發生移位的保護因素。MAMC每提高1個單位，發生位移的概率降為原來的0.976倍。LTM每提高1個單位，發生位移的概率降為原來的0.791倍。人體測量學指標是營養評估的重要組成部分，包括 LTM、MAC、TSF、MAMC 等是客觀反映患者營養狀況的重要指標。Naohito等[17]研究者也發現，MHP中具有高肌肉含量或者高脂肪含量者存活率均會比較高。MAMC可以間接反映體內蛋白質儲存水平，對MHD患者長期觀察，可以作為臨床上追蹤營養狀況的有效方法之一[18]。肌肉作為人體最大的蛋白質儲備庫，是反映 PEW 的重要標志[19]。MHP體脂質量增加，肌肉組織質量減少，而傳統方法不能反映這一變化[20-21]。本研究使用身體成分監測儀測量LTM，目前被認為是評價肌肉質量的“金標準”。本研究更進一步表明，身體組成與Cuff透析導管移位密切相關，MAMC、LTM是發生Cuff透析導管發生移位的保護因素，血液透析期間加強患者護理營養干預有助于降低Cuff導管移位風險。