雙鋼板與三鋼板內固定治療Schatzker V～Ⅵ型脛骨平臺骨折的Meta分析

王來毅，魏成建，吳 佳

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫院骨傷科，江蘇 南京 210000）

脛骨平臺是膝關節重要的組成部分之一[1，2]，其結構復雜，周圍無明顯肌肉組織覆蓋，因此在遭受內外翻暴力或軸向壓力時，骨折易累及周圍組織，引起筋膜室綜合征等不良并發癥，使得早期手術及后期愈合難度加大。SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折又稱復雜脛骨平臺骨折，多見于高能量性損傷，臨床表現多見膝關節腫痛、活動障礙，術中可見脛骨平臺劈裂，關節面破壞嚴重，并發癥包括軟組織裂開、感染、骨髓炎、延遲愈合或不愈合以及最終的創傷后關節炎都可能影響這些復雜骨折的預后[3]。對進一步了解高能量或低能量的創傷類型、半月板撕裂和韌帶損傷，有一定的幫助[4]。因此在治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折時，手術中為達到解剖復位標準通常采用雙切口入路雙鋼板內固定治療[5]。根據數據統計，近年來臨床中采用三鋼板內固定治療復雜型脛骨平臺骨折也在日益增多。以往兩種內固定方式比較的研究報道中并未得出那種方案更加適合復雜型脛骨平臺骨折患者治療的結論。本研究通過整理國內外1900 年～2020 年對照研究進行分析，探討兩種內固定方式療效差異，旨在為臨床提供循證醫學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索范圍：計算機檢索（PubMed、Web of science、Ovid、Cochrane Library、中國知識資源總庫、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據學術論文總庫、中國生物醫學文獻服務系統。檢索時間均為建庫至2020 年8 月1 日。同時，手檢納入文獻的參考文獻。中文檢索詞：脛骨近端骨折、脛骨平臺骨折、雙鋼板、三鋼板等詞。英文檢索詞：Double plate,triple plate,tibial plateau fracture 等。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有已發表的國內外治療方法包括雙鋼板與三鋼板內固定比較的隨機對照試驗，其中不限定盲法、語言語種；②符合Schatzker V～Ⅵ分型的脛骨平臺骨折的影像學臨床診斷標準[6]，無論左右側，年齡不限；③平均隨訪時間至少3 個月；④結局指標：手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發癥以及膝關節功能評分等。

1.2.2 排除標準 ①隨機序列錯誤的產生方法；②重復發表、數據不全、資料不完善的研究；③實施的盲法；④脛骨上段骨折；⑤無對照的研究，病例報告形式的研究；⑥病理性骨折或代謝性骨折；⑦評價指標模糊不清者。

1.3 數據提取及文獻質量評價 2 名獨立研究人員使用Cochrane 偏倚風險工具評估納入RCTs 的偏倚風險[7]，重點關注以下領域：隨機序列生成、分配隱藏、受試者盲化和結局評估、不完全結局數據、選擇性結局報告和其他偏倚來源。對于非隨機化研究，非隨機化研究的偏倚評估工具的風險使用，基于以下評判標準：參與者的選擇、混雜變量、干預測量、結果評估的盲性、不完全結果數據和選擇性結果報告。

1.4 統計學分析 以Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3 版本軟件對納入文獻進行分析。當I2＞50%時，P＜0.1 為顯著異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析。否則，采用固定效應模型。在可能的情況下，通過敏感性分析尋找異質性的來源。二分結果用95%置信區間（CI）的優勢比（OR）表示。同時計算連續結局、平均差異（MDs）和95%置信區間（CI）。同時，采用漏斗圖判斷發表偏倚。由一人錄入數據，另一人監督。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初步篩選得到國內外文獻共11891 篇，其中英文1417 篇，中文10474 篇。經過提取篇名、關鍵詞、摘要及全文等信息，最終納入符合要求的7 篇[8-14]合格試驗研究，本次納入受試者共420 例。提取最各研究基本數據資料，得出一般情況及基線特征詳見表1，文獻篩選流程見圖1。

圖1 當前分析中使用的篩選策略和納入/排除標準的流程圖

表1 納入研究的一般情況及基線特征

2.2 納入文獻的偏倚風險評估 根據偏倚風險評估工具對納入文獻的方法學質量評價，其中包括隨機、盲法、分配隱藏、失訪、基線、選擇性報告、其他偏見、質量等級等評價指標。從結果上看，納入的7 個文獻研究基線具有可比性，但均存在一定的的偏倚性，見圖2、圖3。其中除1 個研究[12]描述隨機數字表的隨機方法，其余6 個研究[8-11，13-14]均只提及“隨機”。所有研究均未報道盲法及分配方案隱藏情況。有1篇文獻[9]指標相對較少，可能會有選擇性報道及報告不完整。

圖2 所有納入文獻的方法學質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 手術時間 共有6 篇研究報道了手術時間（min）[8，9，11-14]，其中[P=0.053，I2=54.3% ]，各研究間存在偏倚，異質性來源可能為手術操作者技能水平不同引起。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=4.74，P＜0.00001，兩種不同的固定方式手術時間比較，差異有統計學意義，見圖3。

圖3 兩組骨折手術時間的Meta 分析

2.3.2 手術出血量 共有6 篇研究報道了術中出血量（ml）[8，9，11-14]，各研究間較小的偏倚（P=0.736，I2=0%），各研究間存在異質性較小。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=3.86，P＜0.00001，兩種固定方式術中出血量比較，差異有統計學意義，見圖4。

圖4 兩組術中出血量的Meta 分析

2.3.3 骨折愈合時間 共有6 篇報道了骨折愈合時間（m）[8，9，11-14]，根據分析圖顯示，納入研究的7 篇文獻之間有較大的偏倚（P=0.0000，I2=89.4%），異質性來源可能為研究者對于骨折完全愈合的定義不同引起。Meta 分析顯示:Test of SMD=0:z=1.87，P=0.062，兩種不同固定方式骨折愈合時間比較，差異無統計學意義，見圖5。

圖5 兩組骨折愈合時間的Meta 分析

2.3.4 術后完全負重時間 共有5 篇文獻報道了術后完全負重時間（d）[8,11-14]，各研究間較大的偏倚（P=0.000，I2=94.3%），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示:Test of SMD=0:z=1.61，P=0.108，兩種固定方式骨折完全負重時間比較，差異無統計學意義，表明在縮短術后完全負重時間方面，三鋼板組優于雙鋼板組，見圖6。

圖6 兩組術后完全負重時間的Meta 分析

2.3.5 術后總的并發癥 共有5 篇文獻報道了術后并發癥[8～11，13]，結果顯示各研究間異質性較小（P=0.717，I2=0）。Meta 分析顯示：Test ofOR=1:z=1.73,P=0.084，兩種不同的鋼板并發癥的差異無統計學意義，見圖7。對指標行敏感性分析，結果穩定，漏斗圖分析顯示無發表偏倚。

圖7 兩組術后總并發癥的Meta 分析

2.3.6 術后膝關節HSS 評分 一共有5 個研究報道了術后膝關節功能HSS 評分[9，10，12-14]，各研究間異質性較大（P=0.001，I2=78.4%），考慮為患者主觀感受差異導致。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=2.93，P=0.003，兩種手術方式術后膝關節功能HSS 評分差異有統計學意義（P＜0.05），見圖8，證明三鋼板組在術后關節活動度上優于雙鋼板組。Begg's 檢驗結果表明納入的研究可能存在發表偏倚。

圖8 兩組膝關節功能HSS 評分的Meta 分析

2.3.7 術后膝關節功能評定優良率 一共有6 個研究報道了術后膝關節功能評定優良率[8，9，11-14]，同質性檢驗結果：P=0.53，I2=0，表明研究間異質性不明顯。Meta 分析顯示：優良率Test ofOR=1:z=4.83，P=0.000，兩種手術固定方式的膝關節功能評定優良率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖9，表明三鋼板組較于雙鋼板組，其術后膝關節功能恢復更佳。通過Begg's 方法[15]評估發表偏倚，結果顯示，納入研究無發表偏倚，見圖10。

圖9 兩組膝關節功能評定優良率的Meta 分析

圖10 Begg's 法發表偏倚評估

3 討論

伴隨交通運輸、外賣事業等發展，脛骨平臺骨折發生率呈現上升趨勢，Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折在所有脛骨平臺骨折中所占百分比日趨增加，除骨折端粉碎、關節面塌陷外，許多患者同時伴有不同程度的血管、韌帶和半月板損傷為了其分型及治療[16]，有研究[17]將三柱理論應用于復雜型脛骨平臺骨折，對于合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，由于脛骨平臺的劈裂、塌陷，傳統的雙切口雙鋼板治療十分困難[18]。

SchatzkerV～Ⅵ型脛骨平臺骨折的成功治療需要完全了解所有的致病因素。傳統的前后視圖只顯示內側平臺骨折，而計算機斷層掃描（CT）掃描大大提高了對關節內骨折的診斷。創傷后骨關節炎的功能結果和局限性直接關系到關節的一致性和四肢的解剖學對齊以及并發癥的避免。恢復全范圍的活動依賴于早期和積極的膝關節活動，最終給予最佳的功能恢復和患者滿意度。如何更加有效的治療成為臨床亟待解決的重要問題之一。因此，對雙鋼板內固定治療與三鋼板內固定治療Schatzker V～Ⅵ型脛骨平臺骨折療效評定就十分有必要。對于高速損傷，應根據骨折類型、軟組織情況和患者一般情況進行治療。創傷后骨關節炎的功能結果和局限性直接關系到關節的一致性和四肢的解剖學對齊以及并發癥的避免[19]。恢復全范圍的活動依賴于早期和積極的膝關節活動，最終給予最佳的功能恢復和患者滿意度。

本研究結果顯示，三鋼板與雙鋼板比較，手術時間、術后完全負重時間、術后并發癥比較，差異無統計學意義。手術時間和術中出血量與手術者水平及手術室條件相關，因此可能存在一定異質性。HSS 評分及膝關節功能恢復優良率，受患者主觀意識影響，且用以判定優良率方法的各研究評分標準都不相同，沒有代表性，由此得出的結論并不可靠，尚需臨床工作中更多的對照實驗進一步證實。

本文研究的局限性，本文研究仍有許多不足：①納入的文獻中存在小樣本、低質量的研究；②部分指標偏倚性較大；③過程中未能找到符合納入標準的外文文獻，可能出現語言偏倚和發表偏倚。