PKP 橫突與上關節突移行部單側注射與常規雙側注射治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的效果及安全性對比

左韜 ，劉永濤

（1.徐州醫科大學第一臨床學院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫科大學附屬醫院骨科，江蘇徐州 221000）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）是脊柱骨折常見類型， 老年人多伴有不同程度的骨質疏松，是該病的高發人群。 經皮椎體后凸成形術（PKP）屬于脊柱骨折微創手術， 可利用骨水泥對骨折椎體進行強化，是臨床治療OVCFs 的常用方法[1]。 PKP 穿刺可采用單側入路，也可采用雙側入路，關于兩種技術的優劣，臨床存在諸多爭議。老年OVCFs 患者由于器官功能減退，生理機能降低，手術耐受較差，因此，采取有效穿刺入路，在保證骨水泥良好分布的前提下，縮短手術時間、減少并發癥十分必要[2]。 基于此，本文選取2019 年 1 月—2020 年 8 月于我院行 PKP 治療的老年OVCFs 患者56 例為研究對象，探究不同入路方式對手術療效與安全的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于我院行PKP 治療的老年OVCFs 患者56例為研究對象，依據穿刺注射骨水泥方案不同分為兩組。 單側穿刺組 28 例：男性 7 例，女性 21 例；年齡60～88 歲，平均（71.22±6.94）歲；骨密度-2.6～3.7 SD，平均（-2.97±0.31）SD；損傷節段：T116 例，T127 例，L18例，L27 例；受傷原因：摔傷 23 例，交通傷 5 例；受傷至手術時間 4.0～7.5 h，平均（6.08±0.72）h；合并高血壓18 例，心血管疾病10 例，糖尿病5 例。雙側穿刺組28例： 男性 6 例， 女性 22 例； 年齡 61～90 歲， 平均（70.86±7.11） 歲； 骨密度-2.5～3.5 SD， 平均 （3.02±0.28）SD；損傷節段：T117 例，T128 例，L17 例，L26 例；受傷原因： 摔傷 24 例， 交通傷 4 例； 受傷至手術時間4.5～7.5 h，平均（6.02±0.59）h；合并高血壓 17 例，心血管疾病9 例，糖尿病6 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：有明確外傷史，影像學檢查證實為胸腰段單個椎體的OVCFs；年齡≥60 歲；骨質疏松，骨密度檢測T≤-2.5 SD；有明顯腰椎疼痛及功能障礙，體活動時加重， 疼痛位置與影像學所示骨折位置一致；首發病例，新鮮骨折；一般狀況良好，治療耐受；臨床資料完整。

排除標準：合并嚴重多發傷；陳舊性骨折；繼發性骨質疏松；合并椎管狹窄、脊柱畸形或脊髓神經功能損害；患有感染、腫瘤、結核其他脊柱疾病；凝血功能障礙；慢性疼痛或既往腰椎功能障礙；認知或語言功能障礙，無法配合研究。

1.3 方法

兩組均行PKP 治療：患者常規術前準備，取俯臥位， 穿刺入路均選擇椎弓根途徑，X 線透視下定位傷椎，根據腰椎壓縮程度、椎弓根橫徑、內傾角等，設計穿刺點及穿刺路徑；手術節段局部浸潤麻醉，體位復位損傷椎體節段。具體復位方法：以骨折椎體為中心，調節患者體位使骨折椎體過伸，借助適當外力手法復位椎體。

單側穿刺組：本組采用橫突與上關節突移行部入路，以椎弓根投影點向外1.0 cm 為穿刺點，穿刺針經皮刺入到達橫突與上關節突移行部，按照預先設計的路徑進針到達注射靶區，建立工作通道，放置工作套管，送入精細鉆，常規擴髓，夯平骨道。 置入擴張球囊至塌陷終板下方，加壓擴張球囊撐開椎體，確認椎體高度復位滿意后，回縮球囊并退出。 將預先調制的骨水泥放入推管中，拉絲期灌注，灌注遵循從前向后的原則，實時動態透視監測，具體灌注量依患者實際情況而定，觀察骨水泥彌散良好后拔出注射套管，術畢。

雙側穿刺組：本組采用常規雙側入路，以椎弓根投影外0.5～1.0 cm 為穿刺點， 雙側穿刺進入椎體前1/3 處，建立工作通道，同法球囊撐開，注入拉絲期骨水泥，術畢。

兩組患者術后均接受抗骨質疏松癥治療，給予其鈣爾奇、維生素D 及唑來磷酸等藥物，并指導患者進行常規功能鍛煉，早期耐受前提下佩戴腰圍下床活動。 隨訪至術后3 個月。

1.4 觀察指標與評價標準

（1）比較觀察兩組的基本治療指標，包括手術時間、術中透視次數、暴露輻射量、骨水泥注入量。（2）手術前后X 光側位片測量兩組椎體高度（中線測量）與Cobb 角，比較指標差異。 （3）術前及末次隨訪時分別以視覺模擬評分法（VAS）和Oswestry 腰椎功能障礙指數（ODI）評價兩組的腰椎疼痛與腰椎功能情況。VAS 將疼痛依據有無及嚴重程度， 由低到高分為0（無痛）～10（劇痛）級，分別記 0～10 分，得分越高痛感越強。 ODI 從行走、坐立、站立、提重物、生活自理等10 個維度進行評價，共計 10 題，采用 0～5 分六級評分法，總分=（所得分數/5×回答題數）×100%，總分 0～100 分，得分越低，腰椎功能越好[3]。 （4）比較兩組的并發癥發生情況，包括腦脊膜破損腦脊液漏、骨水泥滲漏、穿刺側腰痛、再次椎體骨折等。

1.5 統計方法

2 結 果

2.1 兩組基本治療指標比較

單側穿刺組的手術時間短于雙側穿刺組，透視次數與骨水泥注入量少于雙側穿刺組， 暴露輻射量低于雙側穿刺組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組基本治療指標比較（）

組別 手術時間（min）透視次數（次）暴露輻射量（mSv）骨水泥注入量（mL）單側穿刺組（n=28）雙側穿刺組（n=28）t 值P 值42.73±8.16 55.41±9.20 5.456 0.000 11.54±3.62 20.81±3.77 9.385 0.000 0.68±0.25 1.70±0.49 9.811 0.000 5.14±0.73 6.38±1.22 4.615 0.000

2.2 兩組手術前后影像學檢查結果比較

兩組術前的椎體高度與Cobb 角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的椎體高度均增加，Cobb角均降低，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后椎體高度與Cobb 角比較（）

表2 兩組治療前后椎體高度與Cobb 角比較（）

單側穿刺組（n=28）雙側穿刺組（n=28）t 值P 值椎體高度（mm）術后 t 值 P 值Cobb 角（°）術前 術后 t 值 P 值17.31±2.28 17.55±2.30 0.392 0.697 14.631 14.374 0.000 0.000 28.22±2.64 27.96±3.05 0.341 0.734 18.86±2.91 19.07±2.83 0.274 0.785 12.510 11.423 0.000 0.000

2.3 腰椎疼痛與功能評分比較

兩組術前的VAS 與ODI 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的 VAS 與 ODI 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評分比較[（），分]

表3 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評分比較[（），分]

組別單側穿刺組（n=28）雙側穿刺組（n=28）t 值P 值VAS術前 術后 t 值 P 值ODI術前 術后 t 值 P 值7.08±1.52 7.11±1.34 0.078 0.938 1.96±0.47 1.88±0.50 0.617 0.540 17.029 19.350 0.000 0.000 38.15±6.32 37.43±6.11 0.433 0.666 15.35±2.78 14.10±2.94 1.635 0.108 17.474 18.207 0.000 0.000

2.4 并發癥比較

單側穿刺組術后骨水泥滲漏與穿刺側腰痛的發生率均低于雙側穿刺組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）； 兩組的腦脊膜破損腦脊液漏與再次椎體骨折發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組手術相關并發癥比較[n(%)]

3 討 論

雙側穿刺入路注射骨水泥的分布效果好，是PKP治療OVCFs 的經典手術入路。然而，老年患者多合并內科基礎疾病，手術耐受差，術中心腦血管意外事件發生風險高，因此，如何縮短手術時間，讓患者快速安全完成手術成為研究和關注的重點。有學者嘗試單側入路行PKP，證實基于此注射骨水泥可獲得與雙側注射相當的椎體強度和剛度， 但由于穿刺角度有限，骨水泥彌散欠佳，存在分布不均的問題[4]。

為解決這一問題， 有學者選擇單側橫突-椎弓根入路穿刺，此法骨水泥分布良好，但術中進針定位復雜，需要多次透視，不僅易產生輻射損害，也增加了關節囊損傷風險[5]。基于此，本研究選擇橫突與上關節突移行部進行單側穿刺入路，此法尋找骨性穿刺點較為容易，可避免反復透視照射。本次臨床研究中，單側穿刺組術中透視次數與暴露輻射量均少于雙側穿刺組，與文獻報道結論相符[6]，肯定了單側穿刺在保障患者治療安全中的優勢。 另外，單側穿刺技術操作較雙側穿刺簡單，可有效縮短手術時間，減少患者俯臥位時間與疼痛刺激時間，對維持血流動力學平穩、預防和減少心腦血管意外具有積極作用[7]，這對于年齡大、心肺功能弱、合并基礎疾病、手術風險高的老年患者而言意義重大。 本次臨床研究中，單側穿刺組手術時間明顯短于雙側穿刺組，與文獻報道結論相符[8]。

通常認為，骨水泥在椎體中線兩側分布的生物力學性能較單側分布更好，椎體前2/3 區域是骨水泥的理想分布狀態， 可讓椎體獲得滿意的生物力學效應。本次臨床研究根據術前CT 測量結果， 結合穿刺深度、內傾角等進行單側注射治療，發現可獲得與雙側注射相當的骨水泥分布效果，結果顯示患者術后前椎體高度、Cobb 角、VAS 與ODI 評分均同雙側注射無統計學差異，與文獻報道結論相符[9]，提示兩種穿刺方式在強化椎體、改善腰痛癥狀及促進腰椎功能恢復方面可獲得相當的效果。 此外，骨水泥滲漏與穿刺側腰痛是PKP 的常見并發癥， 本研究中單側穿刺組患者上述兩項并發癥的發生率均低于雙側穿刺組，與文獻報道結論相符[10]，考慮與精準穿刺和單點注射有關，雙側穿刺骨水泥注入量大， 靶點離椎體側方骨折線近，更易造成關節囊損傷及發生滲漏。

綜上所述，老年OVCFs 患者采用PKP 橫突與上關節突移行部單側穿刺注射和常規雙側注射骨水泥治療均可有效強化椎體，改善腰痛癥狀，促進腰椎恢復，其中前者手術時間短，輻射劑量低，骨水泥滲漏少，臨床應用更具優勢，可以作為老年OVCFs 首選治療方案推廣使用。