公立醫院內部控制體系優化分析

文/劉晶 孫鳳文

在醫院的發展過程中，內部控制的建立對于幫助其發現業務問題，推行經濟運營體系的自我完善，在同業競爭中取得優勢具有非同一般的意義。

為全面推進公立醫院內部控制建設，規范公立醫院經濟活動及相關業務活動，2020年12月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合下發了《公立醫院內部控制管理辦法》，明確要求各級各類公立醫院要把強化內部控制作為當前工作的重中之重,抓緊抓好。

在新醫改背景下，隨著藥品及耗材加價取消，醫院的經濟管理面臨著極大挑戰，如何實現醫院經濟平穩健康高質量運行，有效防范和化解經營風險，內部控制建設顯然成為主要手段之一。

在醫院的發展過程中，內部控制的建立對于幫助其發現業務問題，推行經濟運營體系自我完善，在同業競爭中取得優勢具有非同一般的意義。然而公立醫院在內部控制工作中所暴露出的問題,說明內部控制工作還需要進一步優化和提升。本文從內部控制的意義、現狀、現狀的成因、優化提升的建議四方面進行分析，希望能給同行業工作者提供些許啟示。

內部控制的意義

第一，優化資源配置，引領學科合理布局。

疫情防控常態化的當下，如何保證醫療活動有序開展，如何將疫情對經濟的影響降到最低，是醫院生存與發展面臨的一個很現實的問題。新醫改背景下，藥品和耗材加價取消，藥品和耗材已由收入端變為成本端，使醫院的收入結構產生了根本性的變化。

在此背景下，新醫改的實施給了醫院重新認識自身業務的一個契機，也是一個重新審視醫院學科布局的一個機會，醫院的資源配置必然會發生一些變化。實現資源有效配置關鍵在于優化醫院的現有資源，其重點在于建立一套行之有效的運行機制，明確資源配置路徑，建立約束機制，關注事前的風險評估，健全事后的評價機制，切實實現院內資源優化的總體目標。這種運行機制可以通過內部控制體系的有效運行來實現。

第二，迎合國家制度的硬性要求。

2012年11月，財政部印發《行政事業單位內部控制規范（試行）》的通知。明確要求各單位要建立適合單位實際情況的內部控制體系，并組織實施。

2015年12月，財政部印發《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》。文件明確指出，以2020年基本建成與國家治理體系和治理能力現代化相適應的，權責一致、制衡有效、運行順暢、執行有力、管理科學的內部控制體系為總體目標。

2020年12月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合下發了《公立醫院內部控制管理辦法》，明確要求各級各類公立醫院要把強化內部控制作為當前工作的重中之重,抓緊抓好。

在此背景下，醫院內部控制建設已成為一項常態化工作，需要做好做實。

第三，經濟管理，風險管控的需要。

在新常態下，沒有絕對的經濟安全就沒有絕對的人身安全，防患于未然，通過加強內部控制，將風險管控關口前移，建立健全的內控制度是化解各類風險的有效手段。

隨著藥品及耗材加價取消，醫院的經濟管理面臨著極大挑戰，如何實現醫院經濟平穩健康高質量運行，有效防范和化解經營風險，內部控制建設顯然成為主要手段之一。

基于業財融合背景下的醫院內部控制現狀

首先，醫院內部控制概念不清晰。

做好醫院內控機制的建設首先要明確什么是內控，控制的對象是什么，重點涉及哪些層面？對醫院來說，內部控制就是醫院為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控。而公立醫院兼具公益性和經營性，內部控制的目標相對多樣，既要滿足公益性的特點又要滿足醫院經營發展的需求。

內控制度的重點和難點體現在保障財務、資產的安全、完整，確保業務安全進行。對于內控制度體系的構建主要著眼于兩個層次:一是在單位機制上的層面，二是在業務運行上的層面。在單位機制層面上我們應該著眼于內部風險控制的組織狀態、機制建設健全狀態、內部控制制度完善狀態、對關鍵崗位的人員管理、財務報表等。在業務運行層面，應以醫院業務作為控制對象，找準各關鍵業務點、風險控制點，設計標準化作業流程。

總而言之,醫院內部風險控制系統的建設本身就是一個復雜而系統的工程,它對于醫院實現健康可持續發展具有很大的保證性。一個醫療機構是否能夠實施有效的內部控制,將直接影響到一個醫院經營管理情況的優劣。

其次，醫院內控組織體系不健全。

構建醫院內控體系重點要將管理制度流程化、規范化，這需要由醫院領導層、中層和全體員工共同實施，合理、高效安排醫院的資源，實現控制目標的過程。從目前的情況來看，有些醫院雖然建立了內部控制體系，但并不健全，沒有單獨設立專門的內部控制部門，無法實現崗位之間、部門之間的聯動和相互制衡，缺乏合理有效的業務流程，實際上往往是出現一個新業務再臨時開會決議，效率較低；醫院各級負責人審批權限不明確，缺乏有效的約束監督機制，容易出現紕漏，給醫院帶來巨大的經濟損失。內部控制體系的有效性并未得到良好的發揮，只有有效的內部控制體系才能使醫院的資源得到合理配置，學科布局才能得到優化。

再次，醫院決策機構重視程度不夠。

構建內控制度并不能對醫院的經濟效益產生立竿見影的效果，制度是基礎，不單單是一堆文件，但目前仍有醫院的決策機構對其重視程度不夠；有的醫院仍然將內控制度狹隘地定義為財務內控制度，關注的重點單一且片面，涉及內控建設總以為只是財務部門的責任，單一部門的牽頭力量往往是不足的，內控建設應該獲得全院的關注，建立一套自上而下實施順暢、自下而上反饋及時的內控制度。

最后，信息化水平對內控建設的支持力度不夠。

醫院目前使用的信息系統如HIS、檢驗信息管理系統、麻醉臨床信息系統、質控信息系統、移動護理信息系統、財務系統等一些系統模塊權限設定以及功能、流程的設置多以實現業務功能為導向，還不能滿足內部控制的要求，不是真正意義上的內部控制信息化。在分級診療、遠程會診、互聯網+醫療日益普及的今天，必須要實現多系統信息共享，醫院信息化系統正逐步由單一系統發展到多系統共享數據信息的模式。

隨著醫院精細化管理的日漸推進，人工已經不能滿足醫院發展的需求，大數據分析決策信息的科學性和合理性越來越得到醫院管理者的重視，將現有的內控需求通過信息化手段嵌入到信息系統中，使其制度化和常態化，實現內部控制信息化。

內部控制問題成因分析

其一，內控體系建設未涵蓋所有部門，沒有做到深入的業財融合。

醫院管理層和員工仍然局限于傳統的思維中，對內控體系建設存在一些認知誤區，認為醫院內控就是財務內控，缺乏全程參與的意識，沒有上升至醫院全部內控。目前醫院內控并未做到將所有業務納入其中，還未形成規范化程序，在實際執行過程中難免出現遺漏的情況，要加大執行力度保證制度落地。內控制度沒有做到深入的業財融合，脫離了實際業務，未做到與醫院的戰略目標緊密結合。在構建醫院內控制度時往往浮于表面，沒有深入挖掘業務層面的風險點和管控方法。

管理層要懂醫院業務，臨床醫療人員也要懂管理，全院員工要齊心協力實現醫院的總體戰略目標。

其二，未形成常態化的組織機構，部門職責不清。

醫院沒有成立一個常態化的內控組織機構，出現群龍無首的情況。

醫院內控缺乏健全的組織結構，各級權責不明晰，內控建設目前還止步于各項規章制度的修訂，缺乏領導層的支持。建立常態化的組織機構，將各職能部門緊密聯合起來，使得溝通順暢，信息及時得到反饋，營造良好的內部控制環境，做好風險評估和內部監督評價工作，才能達到較好的風險管控效果。

其三，缺乏專業化的管理團隊。

醫院的負責人大部分都是醫療業務出身，關于內控方面的觀念相對薄弱，而審計、財務等職能部門對于醫療業務知識又普遍缺乏。醫院內控體系的構建是一項長期且系統性的工作，必須要有一批專業的管理團隊，團隊必須包含掌握內部控制知識、會計政策和法律法規的專業人才和熟悉醫療業務的專業人才，業財深入融合，打造一個專業化的內控管理團隊。

其四，信息化水平低下，管理層的認知存在誤區。

大多數醫院存在對信息化認識不足、重視程度不夠的現狀，僅僅認為把一項工作由線下轉移到線上，通過計算機來處理相關業務就是實現了信息化，認為電算化即信息化。因為缺乏對信息化的本質和深層次的認識，導致信息化建設水平低下，無法滿足大數據時代內部控制的需求。隨著醫院信息化進程的不斷加速，醫院數據越來越細，海量的數據為醫院經濟運行分析提供了良好的基礎，人工處理數據顯然是不現實的，因此亟須完整規范化的信息系統，來整合、利用這些數據，幫助管理者增強醫院的運營管理能力，提高醫療效率和醫療效果，提升醫療服務業的附加價值。

內部控制體系建設優化建議

第一，建立全面的內控制度。

2017年7月國務院辦公廳發布的《建立現代醫院管理制度的指導意見》指出，到2020年要基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。醫院內控制度正是建立現代醫院管理制度的重要組成部分，構建全面的醫院內控制度是必然需要。配套建立符合醫院實際的內部控制體系，轉變內控建設理念，醫院內控不是財務內控，而是全面內控，涵蓋教學、科研、醫療、后勤管理、經濟管理等體系的全面內控管理。使醫院全部業務活動納入內控管理中，醫院全院參與內控活動。

第二，完善建立三位一體的內控管理體系。

內控管理體系、內控監督體系、內控風險評估體系，三位一體，各自獨立的三大體系，組成內控管理體系。內控管理體系由黨委直接領導，內控監督體系由紀委直接領導，內控風險評估體系由審計部門負責。各自獨立分工，相互統一。

第三，明確牽頭部門，專人專項負責。

在確立了內控管理體系的前提下，要成立專門的內控管理辦公室，由財務部作為牽頭部門，帶領醫療、物資、績效、審計、物價等相關職能部門，組建一個專業的內控管理團隊，統籌協調醫院內控日常事務，以制度為保障基礎，弱化部門職責，堅持以目標為導向，破解阻礙內控落實方面的瓶頸問題。

第四，智能化的信息化建設。

智能化的信息化建設須圍繞存在的問題和要實現的目標，利用創新思維，結合醫院實際，量身打造滿足內控需求的信息化平臺。信息化建設的目的是解決問題，體現的是智慧管理和智慧服務的理念，最終實現智能化的管理效果。問題需要明確，充分論證梳理，找出問題所在根源，有針對性地采取措施，在滿足個性化需求的基礎之上，形成獨具特色的信息管理體系。特別是多系統運行的模式下，通過進行整合，打造信息化一體化平臺，這樣的模式下，內部控制工作就不會孤立，從而實現了符合管理要求和醫院自身管理的新型內控管理體系，最終實現內部控制目標。