剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦接受陰道試產成功的影響因素

黃穎

有統計資料表明,近年來我國剖宮產率表現出逐年升高的趨勢。部分發達地區的剖宮產率＞60%,我國的剖宮產率已居于世界首位［1］。依據有關研究報道可知,在妊娠分娩中,瘢痕子宮的存在會對母嬰產生嚴重影響,包括易導致子宮破裂、胎盤前置、產后出血及多種并發癥［2］。再次剖宮產的實施可使部分母嬰并發癥發生率降低,如子宮破裂、新生兒缺血缺氧性腦病等,可使新生兒的死亡率得到一定程度降低,但其也會使產婦術后疼痛增加,延長住院時間,增加產婦的經濟負擔,不利于醫療資源的分配,同時可能導致多種術后并發癥,如產褥期感染、出血、臟器損傷、子宮內膜異位癥、盆腔粘連等［3］。有資料報道稱,多次實施剖宮產手術會使胎盤異常發生率提高,同時也會由于手術大量出血而使子宮切除率提高［4］。而與再次剖宮產比較,陰道分娩具備更高的經濟性,產后疼痛度輕,不容易出現產后感染,但其并非適用于全部產婦,因此做好剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦接受陰道試產成功的影響因素分析尤為重要。本次研究回顧性分析112 例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料,總結相關的影響因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年1 月本院收治的112 例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料,納入標準：不存在陰道分娩禁忌證；妊娠時間達到37 周；單胎妊娠產婦；僅有1 次剖宮產史,且為子宮下段橫切口；距上次剖宮產時間達到18 個月；未出現過子宮破裂；自愿接受陰道試產。排除標準：剖宮產后出現明顯并發癥的產婦；不同意接受陰道試產的產婦。

1.2 研究方法 全部產婦均接受陰道試產,若產婦不具備引產指征,則等待自然臨產,若產婦的宮頸Bishop評分＜6 分,則為其應用水囊進行引產。臨產后加強對陰道試產產婦的觀察工作,為其實施持續胎心監護,并對靜脈通路予以開放,同時將剖宮產準備工作做好。

若產婦自身機體的子宮下半段壓痛較為強烈,或是出現壓痛敏感度升高,同時胎兒監護顯示存在持續異常,試產4～6 h 后,產程無明顯進展,宮縮強度過高同時持續時間＞2 min/次或在10 min 內發生≥5 次的宮縮,或出現繼發性宮縮乏力,產程活躍期過長,或先露下降不暢,胎心率異常、胎兒窘迫、子宮疑似破裂或是家屬要求剖宮產,則都需要立即為產婦實施中轉剖宮產處理。

1.3 觀察指標 觀察產婦的陰道試產成功率,并根據陰道試產結果分為試產成功組與試產失敗組,比較兩組基本資料,包括產婦年齡、身高、孕前BMI、孕周、孕期增重、新生兒體質量≥4000 g、入院時宮頸Bishop 評分等。同時開展Logistic 多因素分析,總結剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦接受陰道試產成功的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的基本資料比較 產婦進行陰道試產后,成功90 例,失敗22 例,陰道試產成功率為80.36%。試產成功組自然臨產率、入院時子宮Bishop 評分高于試產失敗組,新生兒體質量≥4000 g 占比低于試產失敗組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產婦的基本資料比較［ ,n(%)］

表1 兩組產婦的基本資料比較［ ,n(%)］

注：與試產失敗組比較,aP＜0.05

2.2 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試產成功率的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,自然臨產率、入院時子宮頸Bishop 評分以及新生兒體質量≥4000 g 是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦接受陰道試產成功的影響因素(P＜0.05)。見表2。

表2 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試產成功率的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

剖宮產屬于產科常用妊娠終止手術方式,其在臨床上的應用已經十分成熟,具備極高的安全性,屬于危重型產婦首選的妊娠終止方式［5］。除此之外,大量的正常產婦由于對分娩疼痛較為擔憂,因此也自愿接受剖宮產分娩。剖宮產是引發產婦瘢痕子宮出現的主要原因,剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩風險性較高,主要是由于隨著妊娠周期的增加,子宮體積明顯加大,由此導致子宮瘢痕處所承受的張力也逐漸增加,在分娩的過程中,受到宮縮、分娩疼痛等綜合因素的影響,會導致子宮瘢痕部位所受到的作用力明顯增加,因此很容易導致子宮破裂,危及產婦和胎兒的安全［6］。而瘢痕子宮再次妊娠后如果再次接受剖宮產分娩,則會使產婦機體子宮的表面損傷加重,甚至可能導致愈合不良以及住院時間延長等問題。有資料報道,雖然通過為瘢痕子宮再次妊娠產婦實施再次剖宮產所具備的安全性高于陰道分娩,但大量研究發現,二次剖宮產的實施會明顯損傷產婦與胎兒的健康,術后產婦易發生感染、大出血、切口不愈合等情況,而胎兒易發生呼吸窘迫綜合征以及吸入性肺炎等并發癥［7,8］。有資料報道稱,子宮下段剖宮產瘢痕子宮產婦再次妊娠后接受陰道試產,產婦的子宮破裂率較低,僅為0.1%～1.2%,而再次接受剖宮產分娩的重要指征為子宮發生破裂,由此可知剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠后接受陰道試產具備可行性［9］。有學者通過研究報道稱,剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦接受陰道試產,并不會提高子宮破裂、胎兒窘迫等并發癥的發生幾率,但需對陰道試產適應證進行嚴格把握［10］。本組產婦中陰道試產成功90 例,失敗22 例,陰道試產成功率為80.36%,表明剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠并非再次剖宮產的絕對指針,陰道試產具備較高的成功率。因此對于具備陰道試產指征的產婦,需為其開展健康宣教與心理輔導,使產婦掌握陰道試產的優勢以及再次接受剖宮產的不足,使產婦盡可能自愿接受陰道試產。

有學者通過研究報道,剖宮產術后再次妊娠接受陰道試產時,多種因素均會對試產成功率產生影響,如年齡、瘢痕處子宮肌層厚度、距離上次剖宮產時間等［11］。本次研究結果中,試產成功組自然臨產率、入院時子宮Bishop 評分高于試產失敗組,新生兒體質量≥4000 g 占比低于試產失敗組,差異有統計學意義(P＜0.05)。同時多因素Logistic 回歸分析顯示,自然臨產率、入院時子宮頸Bishop 評分以及新生兒體質量≥4000 g 是影響剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦接受陰道試產成功的影響因素(P＜0.05)。年齡并非剖宮產術后再次妊娠接受陰道試產的影響因素,前人研究報道認為,當產婦年齡達到30 歲后,尤其是＞35 歲的產婦,由于其自身機體多系統功能逐漸減弱,骨盆可塑性降低,會使試產時間明顯延長,將先兆子宮破裂幾率提高,由此使陰道試產的成功率降低。但本次結果與其報道存在差異,可能是由于本次研究選取的樣本量較少有關［12］。宮頸條件與是否自然臨產是對陰道試產成功率產生影響的重要因素,宮頸成熟的產婦陰道試產成功率更高,且自然臨產產婦較人工引產產婦具備更高的陰道試產成功率［13］。隨著宮頸逐漸成熟,自然分娩難度降低,更有利于陰道試產成功,而自然臨產的出現表明宮頸已較為成熟,因此陰道試產難度較低［14］。根據大量臨床研究可知,產力、胎兒、產道與母體精神等是影響陰道分娩的主要因素,當胎兒體質量較大,則會導致產程時間延長,從而提高滯產發生風險,除此之外,產程過長會延長胎頭受到子宮下段壓迫的時間,由此使子宮下段瘢痕處破裂率提高,因此對于產程過長的產婦,需根據評估情況決定是否中轉開腹分娩,從而使陰道試產成功率降低［15］。

綜上所述,剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦接受陰道試產成功的影響因素包括自然臨產率、入院時子宮頸Bishop 評分以及胎兒體質量,對于非自然臨產、子宮頸Bishop 評分低以及胎兒體質量大的瘢痕子宮再次妊娠產婦,需謹慎選擇陰道試產。