基于問卷調查的中醫專業本科臨床導師制實踐與思考

王志坤，崔靜，張穎，王艷君，孫士江

（河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊050011）

中醫學是具有較高理論與實踐價值的學科，強調傳承性 和實踐性。傳承性是我國現代中醫藥教育發展的鮮明特點之一，也是促進我國現代中醫藥教育不斷向前發展的重要條件和動力。中醫專業本科臨床導師制是中醫臨床的師承教育模式。中醫師承教育在中醫藥傳承發展中占有重要的地位，對中醫藥人才的培養發揮重要作用。《國務院關于扶持中醫藥事業發展綱要》指出：2016至2030年，國家將著重加強中醫師承教育建設，同時大力鼓勵醫療機構發展師承教育，使師承教育與院校教育高度結合。國家中醫藥管理局王國強局長指出：“培養中醫藥人才必須遵循現代醫學教育的總體規律，同時發揚中醫藥的獨特優勢”[1]。

為進一步深化中醫藥專業人才培養和教育管理模式的改革，提高中醫藥專業人才培養的質量，目前，許多高等中醫藥院校積極與中醫醫療機構協作，一方面通過科學、系統的高等院校專業課程培養學生，為中醫藥專業人才奠定堅實的理論基礎；另一方面充分利用各級、各類優質中醫醫療資源轉化成為中醫師承專業教育資源，在各個附屬醫院、教學基地、學校國醫堂、綜合性醫院中醫科及具有較強綜合實力的社會性中醫醫療機構設立師承教育基地，為中醫藥院校學生配備專業的臨床師承導師，培養中醫臨床思維能力，并運用中醫理論分析、解決臨床實際問題。

河北中醫學院第一附屬醫院作為直屬附屬醫院和省內唯一的省級三甲中醫醫院，自2015年試行本科生臨床導師制，至2017年已在中醫專業實現全覆蓋。經過近年來的探索與實踐，積累了一定的經驗，為更好地了解師生雙方對師承教育模式的認知和態度，進一步優化和推進本科生臨床導師制模式，提升臨床教學水平和效果，現將中醫專業本科臨床導師制實踐與思考報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年7月至2020年6月于河北中醫學院第一附屬醫院參加臨床課程學習、臨床見習及臨床實習的河北中醫學院中醫專業本科生及師承導師340名作為研究對象。其中，學生260名，男97名，女163名，平均年齡（23.62±0.85）歲；導師80名，其中男38名，女42名；平均年齡（49.73±1.37）歲。

1.2 方法采用微信“問卷星”對納入研究范圍的學生和教師實行不記名問卷調查，調查分4個維度28項內容，學生和教師自愿參與。

1.3 統計學方法將本研究數據導入Excel 2010進行分析。

2 結果

2.1 一般情況回收學生問卷260份，其中在院生202名，畢業生58名。教師問卷80份，其中內科專業30名，外科專業14名，骨科10名，針推6名，婦科7名，兒科3名，其他10名。2.2 4個維度問卷結果

2.2.1 滿意度學生方面，認為導師制對自己成長非常有益和有益的233名，占89.6%，一般的25名，無益處的2名；教師方面，認為實行臨床導師制十分必要和必要的71名，占88.75%，不明確的3名，不必要的6名。

2.2.2 獲益方向學生方面，認為導師制自己獲益由大到小依次為臨床思維培養、醫德醫風熏陶、臨床技能提高、中醫經典領悟、科學研究、協助就業、生活和心里指導；教師方面，認為導師制學生獲益由大到小依次為臨床思維培養、醫德醫風熏陶、臨床技能提高、中醫經典領悟、科學研究、生活和心里指導、協助就業。

2.2.3 帶教方式學生方面，認為導師最多帶1～2個同軌學生可保證跟師質量的147名，占56.53%，選擇3個的95名，4～5個的18名；跟師頻次最好每周1次的106名，每周2次的105名，越多越好的33名，每2周或1個月1次的16名。教師方面，認為導師最多帶1～2個同軌學生可保證跟師質量的53名，占66.25%，選擇3個的18名，4～5個的9名；跟師頻次最好每周1次的25名，每周2次的43名，越多越好的9名，每2周或1個月1次的3名。

2.2.4 影響因素學生方面，認為影響師承效果的因素由強到弱依次為學生自身努力、教師態度及水平、醫院的教學管理、輔導員的付出；教師方面，認為影響師承效果的因素由強到弱依次為帶教時間保證、學生跟師熱情、教學管理機制、帶教負擔過重。

3 討論

3.1 師承教育勢在必行“師承”首見于《后漢書》，有“若師資所承，宜標名為證者，乃著之云”，指的是學術、技藝上的一脈相承。《黃帝內經》主要由黃帝和其臣下歧伯、雷公、少師等對話形式構成，建構了明確的師承關系。師承一直是重要的中醫教育模式，歷史上的中醫教育離不開業師授受、家學相傳和私淑遙承。自19世紀末20世紀初，中醫開啟了院校教育的大門。20世紀50年代，政府主導的中醫院校成為中醫教育的主體，開始統一課程，統編教材。經過幾十年的發展，隨著中醫教育的規模擴大和層次提升，出現了日趨嚴重的“西化”現象[2]，中醫高等教育質量備受質疑，在此背景下，越來越多的專家呼吁重新重視中醫師承，積極探索中醫藥高等教育中師承教育與院校教育相結合的培養模式。因其遵循了中醫藥發展規律和人才培養規律，對學術推陳出新、經驗繼承和人才培養均有重要作用[3]。目前，各高等中醫藥院校在原來院校教育的前提下，紛紛開展以試點班為主的本科師承教育，以培養學生中醫辯證思維與臨床實踐能力為目標[4]。

3.2 師承教育的優勢

3.2.1 學習方式在中醫藥悠久的傳承發展歷史中，師承教育占主導地位，中醫藥知識、臨證經驗和臨床技能多數通過口口相傳、手手相傳的方式進行。新中國成立后，院校教育成為中醫藥人才培養的主要模式，在為廣大學子搭建系統學習中醫藥知識平臺的同時，其以課堂學習、理論學習為主，臨床經驗、臨證思維欠缺，人才培養趨同化的不足逐步顯現出來。而師承教育采用跟師學習、口傳身授的方式，學生可跟隨老師問診、開藥、查房，老師可隨時對學生進行示范和指導，有助于學生更好地建立診療思維，用實際病例去驗證、領悟書本上晦澀難懂的理論知識[5]。

3.2.2 教育資源師承教育的教育資源較為廣泛，可充分利用各級、各類優秀中醫醫療資源轉化為中醫師承教育資源，在各附屬醫院、學校國醫堂、綜合醫院中醫科、具有較強實力的社會中醫醫療機構建立師承教育基地，根據各專業人才培養目標和需求，建立分專業的師承導師資源庫。師承導師中包含很多名醫大家，例如河北中醫學院選聘附屬醫院的國醫大師、全國名中醫、河北省名中醫和全國、省級名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師等中醫臨床經驗豐富的資深中醫師擔任師承導師，顯著提升了師承教育的師資力量和培養質量。

3.2.3 醫德教育醫德醫風是中醫藥學術傳承的最高境界，“大醫精誠”“仁者愛人”的醫德理念是成為蒼生大醫的必備條件，是中醫藥文化的核心價值[6]。因此，師承導師在挑選學生時應更加注重其道德品性，在平時臨診的過程中，導師的德行也成為學生學習的榜樣，在耳濡目染、潛移默化的過程中影響學生的道德品質和價值觀的形成。

3.2.4 教學質量評價與監管師承教育模式中每個導師帶教的學生較少，導師可隨時發現學生的優點和不足，找到學生的興趣所在，利于導師因材施教、個性化教學，同時便于評價和監管學生培養質量。隨著信息化程度的提高，很多高校建立中醫藥師承教育管理平臺，實現了跟師過程監管、跟師筆記和視頻圖像資料存儲、師承業績資料提交、跟師病案與方藥數據挖掘分析等功能，為師承教育質量評價與監管創造了良好的條件。

3.2.5 醫學流派的傳承河北是中醫藥的重要發祥地，中醫藥歷史悠久，文化底蘊豐厚，擁有諸多的名醫大家，是中醫鼻祖扁鵲的出生與行醫地，中醫發展的鼎盛時期——金元時期，出現了以劉完素為代表的河間學派和以張元素、李東垣為代表的易水學派。金元四大家中，除了劉完素、李東垣兩位河北醫家外，張從正私淑劉完素，朱丹溪是劉完素的三代弟子[7]。清代王清任，近現代張錫純、郭可明等河北醫家取得了巨大的學術成就，對中醫學的發展有深遠影響。河北中醫學院從2014年設置扁鵲中醫實驗班，開始對學生進行師承培養。師承導師中包含國醫大師、全國名中醫以及全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，通過現代師承教育，學生對河北省中醫學術流派和醫家經驗進行繼承和發展，從而培養高質量的中醫人才，造就新一代河北省名中醫。

3.3 師承教育成效顯著河北中醫學院自2014年開設了“扁鵲中醫實驗班”，一年級第一學期結束后，從原有中醫專業遴選出30名熱愛中醫的優秀學生，每名同學配備基礎導師和臨床導師，從大學二年級起，每周跟師學習半天，從2018年起，河北省中醫院對來院的大四中醫專業本科生全部實行“臨床導師制”，遴選熱愛中醫教學，具備中醫或中西醫結合副高級職稱以上的師承導師，與學生雙向選擇，得到師生的廣泛肯定。從調查結果看，學生對師承工作的滿意率為89.6%，教師為88.75%。獲益方向上，學生和導師均認為臨床思維培養、醫德醫風熏陶、臨床技能提高和中醫經典領悟為主要受益點，這也完全符合國家倡導的院校教育與師承教育相結合的初衷與預期。同時，學生認為通過師承工作可在一定程度促進就業，其效果優于教師的生活和心里指導，而教師認為其在生活和心理指導方面的作用優于協助就業。這可能與師生雙方對就業的認知不同有關。事實上，師承導師無論在考研、考培還是就業方面，均能給予學生一定的指導和幫助。

3.4 師承教育存在的問題從20世紀90年代，我國的中醫藥高等院校就開始探索如何進行院校的師承教育，經過多年的實踐與不斷的改進，仍存在不足。如師資配備和帶教頻次問題，一方面是學生教師大多認為導師最多帶1～2個同軌學生可保證跟師質量，但另一方面，滿足帶教需求的教師數量嚴重不足，且多數大學的附屬醫院同時學習的研究生和住培學員數目龐大，一個導師帶十幾名到二十幾名學生較為常見。如何發揮朋輩導師的作用已成為新的教學熱點。跟師頻次方面，雖然老師和學生選擇每周1～2次的均＞80%，但學生選擇每周跟師1次106名，每周2次105名，二者的人數基本相同，約為1∶1，教師認為最佳跟師頻次為每周1次25名，每周2次43名，1次與2次的比為1∶1.72，體現出師生雙方對同一事物認知的差異性，反映到師承教育的其他方面，如專業選擇、內容設計、考核測評以及跟師時機選擇等，也必然存在差異。對于跟師效果的影響因素調查顯示，學生認為影響最大的是自身努力、教師態度及水平，排名第三的因素是教學管理；教師認為影響師承效果的因素主要是帶教時間保證和學生跟師熱情，教學管理也同樣排在第三位，說明師生雙方都積極主動的尋找自身因素和主觀因素，這種態度非常值得肯定，但如何不斷優化師承教育，是我們中醫教育工作者必須面臨的問題。

4 探索與展望

構建現代師承教育體系，使其既符合中醫藥人才自身發展規律，又滿足中醫藥學術發展的客觀需求，同時還能有機融合現代中醫教育的精髓。教育與中醫藥管理部門應積極協作，發揮主導作用，規劃中醫師承教育的整體架構，制定和完善相關法律法規，與人事、財政部門積極溝通，為師承教育的順利實施提供制度保障；高等中醫藥院校和醫院應發揮主體作用，不斷探索發展與院校教育相結合的師承教育理論基礎和實現途徑[8]；廣大中醫學子和中醫教育工作者應發揮主觀能動性，尤其臨床師承導師，作為醫生和教師的雙重身份，應充分發揮其實踐經驗豐富的優勢，帶領學生早實踐、多實踐，在進一步夯實經典理論基礎的同時，將理論與實踐相結合，立德樹人，使學生在醫療工作中歷練，盡快成長為心中有患者、肩上有擔當的新一代中醫工作者。