醫養結合服務模式的運作邏輯：一個系統動力學的視角

趙德余 倪蘊哲

摘 要：運用系統動力學方法為三種不同類型的醫養結合服務模式構建了理想化的運轉邏輯模型，即任何一種理想的醫養結合服務模式運轉的有效性高度依賴于其內含的各種正向因果循環反饋機制。一旦所有資源和市場競爭因素所交互作用形成的正向循環反饋機制與醫養結合政策目標（即相關養老服務的服務規模增加和質量提高以及公眾滿意等）保持一致并不斷自我強化，則一種內生的可持續循環發展的動力機制就得以產生和維持。應該說，實證調研資料顯示三家醫養結合服務機構的系統動力學機制并不理想。與基于系統動力學方法所刻畫的理想型醫養結合模式相比，實際調研發現各種具體的醫養結合服務模式客觀上都難以形成穩定有效的正向循環反饋機制，其內在的循環因果鏈中面臨的負向作用機制構成了醫養結合服務模式發展存在的主要問題。如專業服務人員的儲備不足以及相應的人力成本的不斷攀升無疑對醫養結合服務的收入流或收支平衡產生巨大的壓力。醫養結合服務質量提升不足以及一些地區老年人對于居家養老服務的認可度或需求比較低，無疑制約了醫養結合服務規模的擴張以及其規模經濟效應的發揮。

關鍵詞：醫養結合;服務模式;系統動力學;運轉邏輯

中圖分類號：C913.6

文獻標識碼：A

文章編號：1000-5099（2021）03-0022-10

在醫養結合服務模式類型的研究方面，現行文獻主要是基于國內各城市試點實施情況的實證研究。各城市醫養結合養老服務的模式主要以養老機構內設醫療服務點、醫療機構內設養老床位、醫療機構與養老機構的橫向合作。對于這三種形式的醫養結合服務，不少文獻都有相應的實務研究。

在醫養結合的概念研究上，醫養結合始于郭東等人，被認為是“醫療機構與養老機構之間的多方式結合”[1]。經后續的學者及實證研究可以歸納為：醫養結合模式是指醫療資源與包括社會養老機構、社區老年照護中心、居家養老照護體系在內的養老資源有機結合、互相促進的功能性、整合性服務體系[2-3]。黃家豪、孟昉認為：“醫養結合”養老模式包含了五個要素，即作為服務提供方的服務主體;享受醫養結合服務的服務客體;包括日常生活照料、精神慰藉、社會參與、醫療護理服務的服務內容;以養老機構內設醫療機構、醫療機構內設養老床位、養老機構或社區與醫療機構聯合為主的服務方式;對“醫養結合”養老模式服務的管理機制[4]。

在醫養結合模式的研究上，根據醫養結合概念上的劃分，國內學者們對于服務模式研究可以概括為按照服務方式的優勢與必要性研究、服務類型研究。在醫養結合的優勢以及必要性研究方面，嚴妮認為城市中的空巢老人，相比較傳統的家庭養老和單純的機構養老都不能解決其困境，醫養結合服務模式除了滿足老年人生存與健康的需求，也能夠通過社區互動關系滿足老年人的精神與心理需求[5]。也有站在不同照護體系中探討醫養結合必要性的，如符美玲等認為對于長期住院的患者而言，將醫療機構與護養機構有機結合，不僅可以滿足人群照護需求，也可以提高照護服務，還能夠減輕家庭的經濟負擔[6]。還有通過需求影響因素探尋老年人對于醫養結合服務模式的需求，如童瑩等人通過安徽省16地級市實地調研數據的分析發現，收入水平、健康狀況、年齡都較為明顯地影響對于醫養結合服務的需求[7]。

考慮到醫養結合服務是我國在養老體系中十分重要的一環，所以，在醫養結合服務模式初步發展研究的階段，做好實務研究和基礎研究可以作為之后醫養結合服務改進的制度層面設計的重要依據。當然，醫養結合服務體系作為養老體系中的一環，還需要其他配套制度與設施配合。從整體視角來看，養老社會保障體系是由多個子系統組成的整體，任何一個子系統的缺失或者薄弱就會影響到整個系統的運作。例如，日本長期照護系統在制度設計上相對完備，但是由于老齡化和少子化的不斷加深，護理服務產業的數量和質量不夠，也導致出現服務跟不上制度的情況。中國的老年護理產業還沒有培育出足夠大的集結生活基本照護和基本醫療服務資質于一身的人才群體，醫養結合服務的社會資源比較短缺，如何將已有資源最大化利用是醫養結合理論與實證研究中還在不斷爭議的議題。

本文選取了長寧區三家提供醫養結合服務的機構，分別是公辦公營的S福利院（內設衛生所，同時與C護理院進行合作協議）（下文簡稱為S福利院）、民辦非盈利J福利院（與集團內部的護理院屬于并設關系，同時與社區衛生中心簽訂合作協議）（下文簡稱J福利院）、民辦非營利X機構（提供居家上門類型服務，同時與社區衛生服務中心也有合作關系）（下文簡稱X機構）。通過對這三個機構的負責人、業務管理人員、一線服務員工進行深入地訪談，建立了三個系統動力學模型以揭示各種醫養結合服務模式理想的運作邏輯，并結合相關數據資料進行對比檢驗和討論其潛在的問題對于系統動力學方法的說明以及相關建模原則的把握可以參考趙德余的《政策系統動力學》，社會科學文獻出版社，2019年5月。。

一、福利院醫養結合服務提供的系統動力學

S福利院創建于1990年10月，院內設有120張床位，建院之初旨在收養社會孤老、企業孤老以及社會其他困難老人，后期開始接受社會老人，為他們提供生活護理、醫療康復、精神文化等服務。院內具有120張床位，內設衛生所，其中有9名醫護人員，包括一位在編執業醫生，三位聘用醫師。由于S福利院有原地重建的計劃，所以中途曾暫停接收入住老人，目前福利院內共有住院老人65人，員工57人。筆者通過對訪談資料的梳理，建立了S福利院醫養結合實施過程的系統動力學模型（見圖1）。

首先，從以上模型可以看出S福利院的收入越高，對于福利院內設醫療機構的醫療護理服務治療越有利。當福利院收入越高，可以提供給醫務人員的薪酬水平也就越有競爭力，這也可以緩解招聘有資質的醫務人員的招聘壓力和難度，當招聘到越多合乎資質的醫務人員，同時保障他們的收入水平時，也就越有利于福利院醫療護理服務質量的提高，服務質量的提高會提升S福利院對于公眾的吸引力，S福利院吸引力對于老人的入住速率來說又有著正面影響的關系，當老人的入住速率越來越快的時候，S福利院的收入也就越來越高。這里形成了一個正向的回路（Loop）。

其次，S福利院的收入僅有兩個來源，一個是入住人均收費，由于沿襲著福利院早年的收費標準，不少老人的住院收費甚至遠遠低于其醫院對其的開銷成本，另外，由于福利院有原地改造的計劃，已經不再接收新的老人入住，入住率的減少意味著福利院在入住收費的收入來源更加微薄;另一個是政府的財政補助，這也是福利院的主要收入來源，“年均支出有一千多萬，收入也就一百萬左右，其中九百多萬的差額只能靠政府補助。”政府財政補貼除了用于維持福利院的常規開支與運營，還需要投入醫療設施的建設，這與S福利院的醫療的及時性與水平、可開處方藥種類與數量都與福利院醫療護理服務質量有著正相關性。福利院服務質量越高，越能提高福利院對于公眾的吸引力水平。

在這個模型中不難發現，入住人均收費標準同時影響著福利院的收入和福利院對于公眾的吸引力，收費標準越低廉，福利院的收入也就越低，但對于公眾的吸引力也就越大，和福利院的醫療服務水平成為兩個直接影響公眾吸引力的因素，即“物美價廉”會受到公眾的注意和偏好。在模型中很清楚地展示了S福利院的醫養結合中“醫療服務水平”，會受到醫療人員的薪酬水平、醫務人員的數量、醫療的及時性與醫療水平、可以開處方藥的種類與數量等因素的影響。

二、養老院與JH護理院醫養結合服務的系統動力學模型

JH護理院與J養老院是屬于同一家母公司JF集團投資創辦的，面向社會群眾的民辦非營利養老機構和二級護理醫院。目前J養老院一共有398張床位，員工數量達到136人，機構內的人員配置有10名行政人員、53名專業醫護人員。與其并設的集團下的JH護理院有后勤工71人，其中醫生有16人、護士18人。建立之初，J養老院就帶有醫養結合的性質，但與其他養老院內設醫療機構、護理院內設養老床位不同的是，J養老院與JH護理院是上海JF集團下的兩個機構，屬于并設關系，在地理位置上處于同一幢樓。

在醫養結合方面，兩者通過在同一家機構的地緣優勢，可以進行老年健康檔案的共享的信息流，在養老院老人有醫療的需求時，在行政方面，J養老院與其所在的社區衛生中心有橫向合作關系，但是為了追求老年人更好的就診速度與就診效率，往往JF護理院會要求醫護人員進行上門就診的服務，但是在醫保的支付體系中，這類就診所產生的費用是不被醫保所承認的。

筆者通過實地調研與管理層的訪談，梳理了JH護理院與J養老院醫養結合的實施模式的系統動力學模型（見圖2）。為了便于模型的解讀，將圖形拆分為三個部分：J養老院的老人入住數量變化模型（圖3）、JH護理院的就診速率模型（圖4）和兩院在運營過程中的關系（圖2）。

1.J養老院老人入住模型

從圖3中我們不難發現其中的邏輯鏈條，J養老院服務的吸引力越大，入住老人的人數越多，給養老院帶來的收入也就越多，作為民營養老院，當其收入穩定增加了，對于護理人員的培訓水平以及護理院收入的激勵獎勵水平也會越高，這兩項因素都會促進專業護理人員服務工作水平，這是一個正向循環。

由于老年人通常都會有健康管理需求以及慢病管理需求，當金之福養老院入住人數增加時，其養老院內老年人醫療服務的需求程度也會相應提高，此時就會與金之福護理院產生服務對流。

2.JH護理院的就診速率模型

從圖4中我們可以發現，護理院就診的患者數量越多，護理院的收入也會相應增多，護理院收入增多后護理院醫護人員的薪酬水平就會提高，而薪酬水平是醫護人員激勵水平中至關重要的因素，所以當護理院醫護人員的激勵水平提高之后，整體護理院醫療服務質量水平就會提高，優質的服務質量可能也會在一定程度上促進養老院內老年人醫療服務的需求，這與社區公眾去護理院就診的比例、社區公眾在護理院就診的方便程度同時正向影響在護理院就診的就診速率。

3.JH護理院與J養老院運營過程中的關系

如圖5，由于JH護理院與J養老院屬于一個養老集團，屬于并設關系，在地理和空間上都具有一致性與連貫性，所以他們之間的合作水平和合作方便程度都高于一般的養老院與護理院的合作關系。

在模型中有一個正向的循環鏈條，金福養老院入住的老人數量越多，其養老院的醫療服務需求也就越高，給護理院就帶來了更多的患者數量，那么相應的護理院的收入也會更高，民營護理院收入直接決定了護理院醫生的薪酬水平，而薪酬水平的提高可以直接提高醫護人員的激勵水平，這樣也就能夠保證更高的醫療服務質量水平，有競爭力的服務可以提高J養老院服務的吸引力，養老院吸引力越高，J養老院入住的老年人數量也就越高。

三、X機構與頤養機構醫養結合的系統動力學模型

上海市X機構護理站成立于2015年8月，系由長寧區衛生和計劃生育委員會批準設立的民辦非營利機構，同時也是X機構投資發展有限公司旗下連鎖經營的4家護理站之一。為了便于解讀，在此筆者將如圖6所示的X機構醫養結合模型拆分為兩部分：護理站的醫養結合的運營模型（圖7）和養老院運營模型（圖8）。

1.護理站的醫養結合運營模型

從上圖7我們可以找到以下的邏輯鏈條，首先，醫養結合服務質量越高，相應的護理服務價格越高，就會為護理機構帶來更多的居家服務收入，護理站提供給居家護理員的薪酬水平也就越高，居家護理員的工作水平也就越高，也就是能夠提高一樣集合的服務質量，這是一個正循環。另外，當居家護理員薪酬水平提高時，會激發X機構內其他持雙證護理員的數量，因為居家護理員的薪酬水平對應其養老院內的護理員薪酬水平更高，當持雙證護理員比例變高時，也可以提高X機構的集合的服務質量，這又是一個正循環。

當護理服務價格上升時，雖然會提高護理院的收入，但是也會降低其對老年人的吸引力，這可能對家庭醫生的簽約人數帶來一定的影響，家庭醫生的簽約人數越高，護理站的收入才會越高。

2.養老院運營模型

養老院的凈收入越高，新增的床位數提高的服務質量越高，集團的養老院規模也就越大，規模越大養老院護理員數量也就越多，養老院薪酬水平會提高養老院支出，養老院支出越高，養老院凈收入越低，包含著三個回路。當養老院薪酬越高時，也會削減養老院護理員考證的積極性，養老院護理員考證的積極性越來越高時會促進考雙證的護理員的數量，考雙證的護理員數量越高，護理站持雙證的護理員比例越多，由于護理站和養老院都屬于X機構，所以護理站持雙證護理員的比例越高，一定程度上可能會致使養老院護理員數量減少。

在這兩個模型中，可以發現護理站和養老院的護理員是可以通過“考雙證”這個行為實現人力資源流通的，目前由于居家服務護理員的薪資比養老院護理員的薪資更高，這對于養老院中的護理員吸引力很大，也促使護理員從養老院的生態中流入護理站居家服務行業中來，這在一定程度上也能緩解護理站居家服務的人力短缺問題。

四、三種醫養結合模式運作方式以及效果的對比

以上三個醫養結合服務機構的系統動力學模型都各不相同，其中S福利院代表了以社區橫向合作為結合形式、內設醫療資質的醫生與護士為補充、政府財政撥款支撐為代表的公立養老機構;而J養老院以集團內部資源調度支持、靈活運用市場優勢來補充資源的養老集團內護理院與養老院內部“結合”，這是一種民非養老院與護理院合作的特殊形式。相對而言，X機構以居家上門服務的形式覆蓋更多需求程度差值大的老年群體，這是一種以護理站為服務站點的民非養老服務機構為代表的居家上門服務模式。

經過實地走訪和基本情況信息的收集，三家機構的醫養結合服務實際運行如表2所示。首先，從服務模式的對比來看，X機構通過加強醫療資源和養老資源的相互合作，開展對社區60周歲、失智失能、重癥、臨終等老人提供上門醫療護理與專業照護服務。而S福利院提供的醫養結合服務包括基本內科診療、慢病跟蹤管理、以及與地段醫院建立家庭病床等。J養老院則在本院內收治有醫療需求的老人護理病人，同時面向社會提供服務。

從表2中三類醫養結合服務機構的實際數據可以看出，雖然S福利院建院最早，但在公辦性質和員工數量上，實際的床位數明顯低于X機構與J養老院。在服務的床位數量和員工數量上，X機構主營業務是居家服務，“2018年至今，我們長寧區的這家護理站一共服務了3 000人次”（XJ-J-0720-2，截至訪談時間2018年7月20日），居家上門服務是每周按照不同照護等級的老人提供不同服務時長。從醫療J養老院結合的服務項目中可以看到，由于該院與其集團下的二級護理院屬于并設的關系，所以在醫養結合的服務項目上可以提供范圍更廣、更具醫療專業性的服務項目。其次是X機構，“目前在服務上大部分還是以基本的生活照料為主，不過有時候老人有醫療需求的話，只需要給我們打個電話，我們也會安排護士過去提供基本的醫療護理”（XJ-J-0720-2），由于護理站中的入伍隊伍中有護士，所以當老人有需求時，也能提供醫療護理。另外，S養老院雖然在資質上是衛生所，但是由于醫療人員的招聘難題和院內的設備設施，大部分時間還是以提供生活照料為主，并輔以和周圍社區衛生服務中心以及其他護理院的合作形式，有院外的醫療資源作為補充。可以看出，由于醫養結合服務形式的不同，養老院的服務形式及每日的服務時長更多，服務內容更多，服務對象偏重失能老人，這類老人對于服務強度和服務時長的需求更大;而居家服務的輻射范圍更廣，提供的服務可選性和靈活性更大，居家老人大部分自理能力較好，或者有可以照料的家屬照顧，所以他們對于服務的要求在時間上可以靈活安排。

其次，從資金來源和政府補貼來看，民辦性質的J養老院在開辦初期接受了區民政局的1萬元/張床位補貼和市民政局的1萬元/張床位補貼，此外，其醫護人員（非在編）每個工作日有20元的餐補，其他運營支出都自行負擔。作為公辦性質的S福利院運營成本大體上靠財政撥款和老人入住費用承擔，其中，在編人員待遇按事業單位績效制度確定，而項目外包人員的支出績效標準由項目公司制定。相對而言，X機構則不認為其運營可以得到任何政府補貼，其機構運營收入主要來自醫保結算、客戶收費以及政府專項財政支出（應該既可能是政府購買服務支出也可能是政府的補貼資金）。

再次，從服務項目和可納入醫保水平來看，三種模式提供的項目和納入醫保的狀況各不相同。如X機構提供的醫養結合項目，包括慢病養護、康復護理、保健服務、居家護理、居家助醫、健康指導、疾病篩查等，其中的27項基本生活照料內容和15項常用臨床護理內容（比如，鼻飼、藥物喂服、導尿、皮下注射等）被納入醫保可報銷范圍。S福利院的醫養結合服務項目相對簡單一些，僅僅涉及基本診查（心率、血壓）、代發藥、健康宣教、執行外院醫囑以及體檢等，而可以醫保報銷的范疇也只限于部分藥物和護理服務。J養老院提供的醫養結合服務項目類型相對更多，如門診服務、護理床位、慢病管理、護理服務、康復服務、保健服務、中醫藥健康管理、健康指導、按需設施提供，等等。其中，可以納入醫保的項目包括門診服務、康復服務以及中醫藥健康管理等。

最后，從機構自我評價和面臨的問題來看，三家醫養結合服務提供機構都不滿意，且各自都存在諸多問題和挑戰。如X機構的不太滿意體現在其投入產出比例不理想，服務供給方的付出沒有得到合理回報，其管理者認為居家養老服務市場利潤空間較小以及持證人員的人力成本急劇上升都將會給機構的生存和發展帶來壓力。類似地，民辦J養老院也不太滿意其不理想的投入產出比，以及服務供給方的付出回報過低，其實際運行過程帶來了極大的工作量及其周轉成本上升，這意味著民辦養老機構需要自行補貼其人力成本。而公立S福利院管理團隊也感覺不滿意，其認識到公立福利院發展長期面臨諸多的問題，如其定位不清晰、義務人員和設施設備的局限性、專業技術人員上升渠道不暢、服務對象不清晰、服務技能不足及資源有限等。其突出的困難是福利院的財務收支不平衡、醫養結合收住老人被動且還需承擔許多服務安全隱患等。

五、結論與討論

本文運用系統動力學方法為三種不同類型的醫養結合服務模式構建了理想化的運轉邏輯模型，即任何一種理想的醫養結合服務模式運轉的有效性高度依賴于其內含的各種正向因果循環反饋機制。一旦所有資源和市場競爭因素所交互作用形成的正向循環反饋機制與醫養結合政策目標（即相關養老服務規模增加和質量提高以及公眾滿意等）保持一致并不斷自我強化，則一種內生的可持續循環發展的動力機制就得以產生和維持。應該說，實證調研資料顯示三家醫養結合服務機構的系統動力學機制并不理想。其中，公立S福利院無法形成以收入和員工激勵為紐帶的內生動力循環機制，其機構運營主要依賴于政府補貼且員工的服務激勵機制也缺乏足夠的差異性刺激。相比較而言，X機構和J養老院這兩家民辦養老機構則具有較大的動力機制拓寬醫養結合服務類型和范圍乃至質量，以試圖增加對于老年人或公眾的吸引力。為此，這兩家機構也不斷創造提升員工的專業技能培訓以改進服務質量的薪酬激勵機制，當然，這種努力也受制于市場競爭的壓力、資源的缺乏以及機構財務收支平衡的困難等，從而會制約正向循環反饋機制的作用強度而難以對組織運行系統形成主導性影響。

不過，總體而言，與以上基于系統動力學方法所刻畫的理想型醫養結合模式相比，實際調研發現各種具體的醫養結合服務模式客觀上都難以形成穩定有效的正向循環反饋機制，其內在的循環因果鏈中面臨的負向作用機制構成了醫養結合服務模式發展存在的主要問題。如三種醫養結合服務機構都以收入為模式運作或實施過程中的關鍵點，在服務的提供上都以醫養結合服務專業人才儲備與輸出為業務保障，但是，勞動力市場上持證養老服務人員的短缺，而已有養老服務人員難以轉化為持證服務人員，這種專業服務人員的儲備不足及相應的人力成本的不斷攀升無疑對醫養結合服務的收入流或收支平衡產生巨大的壓力。而另一方面，社區醫療機構與養老機構的合作激勵缺乏造成醫養結合服務質量提升不足以及一些地區老年人對于居家養老服務的認可度或需求比較低，這些又無疑制約了醫養結合服務規模的擴大以及其規模經濟效應的發揮。

所以，針對醫養結合服務模式發展中存在的問題，需要對相關政策進行調整和完善，如可以將居家養老和養老機構的補貼形式區分開來，養老機構的長期護理補貼可以補給供方，但是要求供方必須做好人員安排以保證服務質量，并且定價需要低于市場價。目前，市場上出現有養老機構趁機漲價和通過違規操作提升市場占有率的現象，本質上還是機構由于利潤的微薄和成本的失控的表現，所以，需要政府機構對不同服務模式進行評估后優化市場定價與老人的自費比例。在規范從業人員的薪資的同時，需要提高人才的輸送效率，如鼓勵第三方機構開展職業技術培訓的課程，為持證人員提供后續的專業技能知識的輸送。

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（責任編輯：楊 洋）

收稿日期：2021-03-25

基金項目：上海市公共衛生體系建設三年行動計劃項目“上海超大城市公共衛生治理體系研究”（GWV-13）。

作者簡介：趙德余，男，安徽巢湖人，復旦大學社會發展與公共政策學院，教授、博士生導師。研究方向：政策科學理論以及農業政策、醫療衛生政策等。

倪蘊哲，女， 江蘇蘇州人，復旦大學社會發展與公共政策學院碩士研究生。