急性腦梗死患者應用超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的影響因素分析

劉偉濤

（東莞市松山湖中心醫院急診科，廣東 東莞 523326）

急性腦梗死為臨床常見危重癥，具有高死亡率、高致殘率的特點，現已成為嚴重公共衛生問題，引起臨床高度重視。超早期阿替普酶靜脈溶栓指在急性腦梗死發病3 h內接受阿替普酶靜脈溶栓治療，以最大限度促進血管再通、改善腦梗死癥狀[1]。研究顯示，早期靜脈溶栓對急性腦梗死具有良好的治療效果，但仍有部分患者存在好轉后惡化的情況[2]。雖然國內對急性腦梗死患者預后的研究和報道較多，但目前尚未明確超早期阿替普酶靜脈溶栓治療好轉后惡化的具體機制。有研究表明，病情進展、機體素質等多種因素均可能影響急性腦梗死患者預后；但患者接受超早期阿替普酶靜脈溶栓治療好轉后惡化的背景和表現比較復雜，目前尚未明確[3]。因此，本研究探討了急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的影響因素，旨在為急性腦梗死的干預提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月東莞市松山湖中心醫院收治的97例急性腦梗死患者的臨床資料，根據治療前、治療后24 h及治療后3個月時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[4]變化分析患者病情（0～42分，得分越高患者神經缺損越嚴重），將患者分為未惡化組（治療后24 h NIHSS評分較治療前降低，治療后3個月與治療后24 h比降低）77例和惡化組（治療后24 h NIHSS評分較治療前降低，但治療后3個月與治療后24 h比未降低甚至升高）20例。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中的相關診斷標準者；既往無精神疾病，且認知功能正常者；發病至入院接受治療時間< 3 h者；臨床資料完整者；符合溶栓適應證，并接受超早期阿替普酶靜脈溶栓治療者；無免疫系統疾病、營養不良者等。排除標準：合并艾滋病、乙肝等嚴重感染性疾病者；心、肝、腎功能嚴重不全者；合并顱內腫瘤、顱內感染、顱內動脈瘤者；入組前3個月內合并重大頭顱外傷史或卒中史者；可疑蛛網膜下腔出血者；合并出血性血液系統疾病者等。本研究經東莞市松山湖中心醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均接受超早期阿替普酶靜脈溶栓治療。并通過電子病歷收集兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、房顫、高血壓、糖尿病、溶栓時間、溶栓前NIHSS、急性卒中TOAST分型[6]（動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈病變及其他）、牛津郡社區卒中計劃（OCSP）分型[7]（完全前循環梗死、部分前循環梗死、后循環梗死、腔隙性梗死）、體質量指數（BMI）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），白細胞計數（WBC）、中性粒細胞（NEUT）。其中BMI=體質量（kg）/身高2（m2）；采集患者治療前血液標本，通過PUN-2048B型全自動凝血分析儀（北京普天新橋技術有限公司）檢測PT、APTT，通過XFA6100A型血液細胞分析儀（普朗醫療器械公司）檢測WBC、NEUT水平。

1.3 觀察指標 ①單因素分析。對急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的危險因素進行單因素分析。②多因素分析。將單因素分析中差異有統計學意義的變量通過多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的獨立危險因素。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 惡化組患者發生房顫、完全前循環梗死占比均高于未惡化組，溶栓時間長于未惡化組，溶栓前NIHSS評分、WBC水平均高于未惡化組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表1。

表1 急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的單因素分析

續表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，房顫、溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、完全前循環梗死、WBC水平高均為影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.344、1.575、1.752、1.885、2.038，均P< 0.05），見表 2。

表2 急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的多因素Logistic回歸分析

3 討論

阿替普酶為急性腦梗死治療的一線藥物，作為重組組織型纖溶酶原激活劑可促進血栓溶解，進而加速腦梗死再通、減輕腦組織損傷。急性腦梗死患者接受超早期阿替普酶靜脈溶栓后病情均好轉，但部分患者病情好轉后會再發生惡化情況，預后存在差異。因此，分析急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的危險因素，可為制定超早期阿替普酶靜脈溶栓后臨床干預方案、改善急性腦梗死患者預后提供依據[8-9]。

本研究中，經多因素Logistic回歸分析顯示，房顫、溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、完全前循環梗死、WBC水平高均為急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的危險因素。房顫指心跳頻率往往快且不規則，急性腦梗死患者若存在房顫，心律驟變后可增加血管壁血栓脫落的風險，脫落的血栓進入心臟微循環會造成小血管阻塞，增加梗死缺血范圍，并破壞血管收縮舒張能力；同時急性腦梗死患者在超早期阿替普酶靜脈溶栓后，會使阻塞處的血栓溶解，房顫可促進血栓流動，增加出血風險，進而影響患者預后[10]。因此臨床研究中需進一步探索房顫對靜脈溶栓療效的影響，在對急性腦梗死患者進行溶栓治療前也需要嚴格篩選出房顫患者，對患者進行綜合評估，控制患者房顫，同時掌握溶栓的適應證和禁忌證。完全前循環梗死、溶栓前NIHSS評分高為影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的危險因素，分析其原因為，完全前循環梗死指完全大腦中動脈閉塞，患者腦組織缺血、缺氧嚴重，且周圍神經細胞可發生不可逆性損傷，影響神經功能；NIHSS評分可評估患者神經功能受損情況，溶栓前NIHSS評分高、完全前循環梗死提示急性腦梗死患者腦梗死病情嚴重，神經功能受損加劇，經超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化風險高[11]。針對完全前循環梗死、溶栓前NIHSS評分高的患者，臨床中應及時開通阻塞血管，并重點關注溶栓前NIHSS評分過高的患者，根據溶栓后24 h、3 d、7 d的NIHSS評分的差值來判斷治療效果和患者病情，采取診斷性措施從而最大限度避免腦細胞不可逆缺血壞死。

此外，本研究結果顯示，溶栓時間長也為影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的危險因素，急性腦梗死患者腦血管腔狹窄甚至堵塞，可誘導神經功能損傷，研究顯示，隨著急性腦梗死后接受治療時間的延長，腦組織缺血、缺氧時長增加，血管周圍組織將產生不可逆的神經功能損傷，并且中心壞死區域周圍可形成缺血半暗帶區，最后可導致中心壞死區域面積延伸擴展至整個缺血半暗帶區，造成不可逆性的腦神經壞死[12]。然而缺血半暗帶區屬于可逆性進展，臨床中可縮短溶栓時間，從而早期及時解除患者缺血、缺氧狀態，挽救缺血半暗帶區，阻止患者的神經功能造成不可逆性的損傷。急性腦梗死發生后，腦組織缺氧損傷，可釋放大量炎性因子，誘導WBC水平上升，同時WBC可大量聚集于血管受損處，同時釋放氧自由基，促進血小板活化，進一步破壞凝血、抗凝機制，增加血管阻塞程度，并影響接受超早期阿替普酶靜脈溶栓后側支循環的建立，導致病情好轉后惡化風險增加，因此臨床應密切關注并控制患者WBC水平[13]。

綜上，房顫、完全前循環梗死、溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、WBC水平高為急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉后惡化的危險因素，臨床需密切關注存在上述危險因素的患者的病情，并采取針對性措施，進而提高超早期阿替普酶靜脈溶栓干預效果，改善患者預后。