腹腔鏡下腹會陰聯合手術治療低位直腸癌的效果及對患者炎性因子和肛腸功能的影響

吳昌旭，喬新新，艾燕

平煤神馬醫療集團總醫院肛腸科，河南 平頂山 467000

直腸癌是一種常見的腸道惡性腫瘤，發病率僅次于食管癌和胃癌，位居消化系統惡性腫瘤的第三位。近年來，中國直腸癌的發病率呈現逐年升高和年輕化的趨勢。低位直腸癌指距離肛緣7 cm內，且累及腹膜反折的直腸癌。中國低位直腸癌占所有直腸癌類型的70%～75%。目前，低位直腸癌的治療以手術切除為主，既往多采取開腹直視手術治療，可直接切除腫瘤病灶，但因切口較大、并發癥較多、術后恢復難度較高，嚴重影響患者的肛腸功能，適應范圍受到一定限制。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術逐漸受到臨床的廣泛認可。在腹腔鏡的輔助下，術者能夠較為清晰地觀察解剖層次，減少手術對周圍組織的損傷，且手術創口較小、術后恢復快、術后并發癥較少，可明顯減輕患者的手術負擔，手術適用范圍更廣。本研究探討腹腔鏡下腹會陰聯合手術治療低位直腸癌的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月在平煤神馬醫療集團總醫院接受會陰聯合手術治療的直腸癌患者。納入標準：①經手術病理學檢查確診為直腸癌；②術前醫學影像學及術中所見腫瘤病灶位置符合低位直腸癌的診斷標準；③均接受下腹會陰聯合切除術；④圍手術期臨床資料完整。排除標準：①合并其他肛腸疾病、腸易激綜合征及其他肛腸動力學異常；②合并其他惡性腫瘤；③手術或創傷后14 天內、感染性疾病急性期、慢性炎性疾病急性發作期或處于心腦血管不良事件急性期；④不符合手術指征；⑤合并認知功能障礙或相關疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入114 例直腸癌患者，依據手術方式不同分為開腹組和腹腔鏡組，每組57 例，開腹組患者接受開腹會陰聯合手術治療，腹腔鏡組患者接受腹腔鏡下腹會陰聯合手術治療。開腹組中男31 例，女26 例；年齡46～79歲，平均（56.37±8.99）歲；腫瘤直徑3.21～6.56 cm，平均（4.57±0.91）cm；病灶與肛緣距離2.11～4.93 cm，平均（3.21±0.69）cm。腹腔鏡組中男32 例，女25 例；年齡45～79 歲，平均（56.42±9.04）歲；腫瘤直徑3.19～6.53 cm，平均（4.52±0.85）cm；病灶與肛緣距離2.09～4.91 cm，平均（3.19±0.67）cm。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

開腹組患者接受開腹會陰聯合手術治療，常規消毒鋪巾，氣管插管，全身麻醉。于下腹部正中繞臍做手術切口，開腹后分離直腸、乙狀結腸左側與右側腸系膜，將兩側匯合，分離直腸后壁與骶前間隙達腹膜后方的提肛肌反折處；切除腫瘤病灶腸段。從左下腹部預設的造口處做一直徑為3 cm 左右的圓形切口，切開腹外斜肌腱膜，分離腹橫肌與腹內斜肌，打開腹膜后部，將乙狀結腸的近端拉出造口。留置引流管、逐層縫合關腹。

腹腔鏡組采用腹腔鏡下腹會陰聯合切除術治療。常規消毒鋪巾，氣管插管，全身麻醉，患者取頭低腳高截石位。采用四孔腹腔鏡手術，建立氣腹，控制腹壓為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；置入Trocar，從左側分離乙狀結腸的腸系膜，于Toldt間隙處充分顯露左側輸尿管，游離腸系膜下的靜脈與動脈根部，夾閉血管根部，使用超聲刀從乙狀結腸的左側分離達脾曲。分離側韌帶后方的腹下神經，于直腸系膜的側壁與盆叢處，充分顯露遠端直腸系膜后并將其切除，完全游離直腸系膜與周圍脂肪組織。隨后行會陰部操作，以肛門為中心做梭形切口，距離肛緣約3 cm，上達第5 骶骨的正中部；下至會陰部；后方切至骶尾骨筋膜處，切斷肛尾韌帶，適當顯露第五骶骨與尾骨后，切除末節尾骨；前方向上游離會陰淺橫肌后緣至提肛肌盆壁的初始部，分離直腸原有系膜達骶尾關節，直腸前方的分離可于直腸前列間隙處完成，完全止血后留置引流管，撤出腹腔鏡器械，關閉切口。

兩組患者的手術均由平煤神馬醫療集團總醫院肛腸科同一組麻醉醫師、醫師完成。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、切口長度、排氣恢復時間、自主排尿時間、下床活動時間、拔除引流管時間、住院時間。②術前、術后1 天、術后7 天，比較兩組患者的血清炎性因子水平，包括白細胞介素（interleukin，ΙL）-6、ΙL-8、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。③術前、術后15 天，比較兩組患者肛腸動力學指標，包括肛管最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）、直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AΙRT）、高壓區長度（high-pressure zone length，HPZ）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）、肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）。④比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括切口感染、直腸口瘺、切刺口疝、腸梗阻和吻合口出血。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

腹腔鏡組無中轉開腹患者。腹腔鏡組患者手術時間長于開腹組，術中出血量低于開腹組患者，切口長度、排氣恢復時間、自主排尿時間、下床活動時間、拔除引流管時間和住院時間均短于開腹組患者，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 炎性因子的比較

術前，兩組患者各炎性因子水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后1 天，兩組患者各炎性因子水平均高于本組術前，且腹腔鏡組患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平均低于開腹組，SAA/CRP 高于開腹組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。術后7天，兩組患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平均低于本組術前，開腹組SAA/CRP 低于本組術前，且腹腔鏡組SAA/CRP 高于開腹組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05），但兩組患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎性因子水平比較

2.3 肛腸動力學指標的比較

術前，兩組患者各肛腸動力學指標比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后15 天，兩組患者RRP、AΙRT 水 平 均 高 于 本 組 術 前，ARP、MSP、MTV、HPZ 水平均低于本組術前，且腹腔鏡組患者ARP、MSP、MTV、HPZ 水平均高于開腹組，RRP、AΙRT 水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者肛腸動力學指標比較

2.4 并發癥發生情況的比較

腹腔鏡組患者的術后并發癥總發生率為7.02%（4/57），低于開腹組患者的22.81%（13/57），差異有統計學意義（

χ

=5.600，

P

=0.018）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

低位直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，早期可僅表現為大便性狀改變、便中帶血等，中晚期可能出現完全性腸梗阻癥狀，還可能誘發消瘦、貧血、食欲減退等。目前，手術是低位直腸癌的主要治療方式，既往臨床多采用開腹直視下腹會陰聯合切除術治療，但開腹手術的創口較大，術后并發癥較多，創口感染風險較高。此外，低位直腸癌患者術前多存在不同程度的體重下降，導致部分患者難以耐受開腹手術。隨著腹腔鏡手術的不斷發展完善，腹腔鏡下腹會陰聯合手術可逐漸應用于低位直腸癌的治療中。腹腔鏡可進入至狹窄骨盆區域，其放大顯像功能能夠提高術野清晰度，可更加準確地辨別盆腔自主神經、血管、解剖間隙等，提高了手術切除的精準度，有效減少了手術對腫瘤病灶周圍組織的損傷。腹腔鏡手術采用超聲刀完成操作，具有更好的切割與止血功效，可有效減少術中及術后出血量，為患者術后恢復提供良好基礎。與開腹手術相比，腹腔鏡手術對腹腔的暴露更少，能夠降低患者的術后炎性反應程度。與開腹術相比，腹腔鏡手術可極大地縮小手術切口，有利于患者的術后恢復，不僅可減少術后感染風險，且患者疼痛程度輕微，術后可更早開始進行恢復鍛煉，有效促進患者術后腸道功能的恢復。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術雖然用時較長，但術中出血量少、手術切口小，因此，患者的術后恢復速度更快。本研究腹腔鏡組無中轉開腹病例，且兩組患者淋巴結清掃數無明顯差異，表明腹腔鏡手術能夠達到開腹手術切除與淋巴清掃效果，與劉家喜的研究結果相符。腹腔鏡組術后并發癥總發生率低于開腹組，表明腹腔鏡手術的安全性更高。術后1 天，兩組患者各項血清炎性因子均有所升高，這主要是因手術切除腫瘤病灶導致的炎性應激反應；但腹腔鏡組患者ΙL-6、ΙL-8、SAA、TNF-α、CRP 水平均低于開腹組，表明腹腔鏡下腹會陰聯合手術能夠有效減輕患者術后炎性反應程度。本研究結果顯示，術后，兩組患者各項肛腸動力學指標均出現了明顯的變化，但腹腔鏡組的變化程度更輕微，表明腹腔鏡手術能夠減輕低位直腸癌患者術后的肛腸反應程度，為改善患者的肛腸功能提供了理想基礎。

綜上所述，腹腔鏡下腹會陰聯合手術能夠達到開腹手術切除與淋巴清掃效果，但腹腔下手術術中出血少、手術切口小，有利于患者術后恢復，且腹腔鏡下手術能夠減輕患者術后炎性反應程度，降低手術操作對肛腸動力學的不良影響，術后并發癥風險更小，手術安全性更高。