腫瘤性疾病多學科診療的效率評估

陳凡帆，陳壘綜述，黃國棟，李維平審校

深圳市第二人民醫院（深圳大學附屬第一醫院）神經外科神經腫瘤病區，廣東 深圳 518038

多學科診療（multidisciplinary treatment，MDT）是指由多個學科的專家組成的團隊，定期開展針對患者診療的討論，組成的學科包括外科、內科、腫瘤放療科、放射科、病理科和護理團隊等。腫瘤性疾病的MDT 最早出現于20 世紀90 年代，英國的國家健康服務執行委員會認為所有的腫瘤都應由多學科團隊進行管理，并且，所有的新診斷病例都應進行多學科團隊的討論，以遵循循證醫學證據。當時針對的腫瘤主要是乳腺癌，這可能與乳腺癌新的治療策略出現有關（如新輔助化療）。隨后，MDT 的方法在美國、澳大利亞、新西蘭和歐盟的一些國家逐步廣泛開展。據統計，在英國MDT 診療推出之初的十余年間，接受MDT 的腫瘤患者比例約為20%，經過十余年的推進，比例升至80%。MDT 開展形式包括MDT 病例討論會和MDT 聯合門診等。MDT 與平時的集體性會診的不同點在于以下幾點：①定時性，在規定時間定時開展；②組織機構固定和人員相對固定，如召集人、各科專家、記錄人員、協調員等。其目標，一是消除腫瘤治療的不平衡和差異性，制訂程式化的腫瘤診療決策；另一方面是腫瘤性疾病的診療過程復雜，對于疑難病例，整合不同領域的專家進行集體討論，為患者提供適合的治療，減少分次求診的不便和分歧，提高效率，實現最佳序貫治療。MDT 益處在于，就患者而言提供了整合的治療方案，可能改善患者預后，提高患者依從性，有助于臨床試驗的入組等；對醫療團隊而言，增進溝通交流，更易獲得最佳實踐和循證醫學證據，降低團隊成員壓力，增加了學科間的交流溝通等。然而，常態化地舉行MDT 會議需要投入大量的人力物力，也需要相關費用的支出，因此MDT 在腫瘤性疾病診治中的效率和獲益到底如何，需要進行評估。本文綜述MDT 效率評估的相關文獻，為開展MDT 和提高MDT 效率提供理論依據。

1 MDT 效率評估研究的基本信息和效率評估的模式

很多國家的學者都曾對MDT 研究的基本資料和效率進行評估，包括中國、美國、英國、澳大利亞、法國、瑞典、荷蘭、新西蘭等國家。評估的腫瘤性疾病包括結直腸癌、肺癌、食管癌、泌尿系統腫瘤、婦科腫瘤、頭頸部腫瘤等。

在MDT 的開展頻率上，根據Pillay 等在2015年的分析，89%相關文獻對MDT 的頻率進行了描述，多數腫瘤MDT 的開展頻率為每周或者每兩周一次。在MDT 成員組成上，包括相應專科醫師、放射科醫師、腫瘤化療醫師、病理醫師、外科醫師、放療醫師、護理團隊。

在MDT 效率評估方面，主要采取兩種方式，一種是MDT 前后對比研究，對同一個病例在進行MDT 前后的診治結論進行比較。MDT 前的治療決策多數由相應的治療小組進行評估，與MDT 后的診斷、治療進行比較，記錄分析相應改變。這種MDT 前后對比研究又分為前瞻性研究和回顧性研究。研究結果表明，MDT 前后診治有變化的病例比例為4.5%～52.0%，這其中主要是病理診斷和影像診斷的修正，如病理分級、影像分級或者復發和壞死的鑒別等。也有文獻提及由于病理結果的改變帶來了手術方式的變化，手術處理計劃改變比例MDT 組較未MDT 組高了一倍（34%

vs

17%）。另一種方式是以參與MDT 的病例對比未參與MDT 的病例的研究。參與MDT 和未參與MDT 的病例并非完全隨機分配，研究也分為回顧性研究和前瞻合并回顧性研究。有的研究比較的是同時期的病例，有的研究比較的是非同時期的病例，即部分患者接受未經MDT 的治療，后續患者在MDT常規開展后接受MDT 后的治療。總體而言，經過MDT 后，新輔助化療和輔助治療的比例提高了，對美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的依從性更好，接受治療的時間更短。

2 MDT 效率評估的指標

評估MDT 效率的指標有主要指標和次要指標。主要指標是診療上的重要改變，如診斷、分期分級、患者狀況評估等。次要指標包括隨訪方式和隨訪頻率、對已經確定的治療的額外補充、MDT 團隊內的學科對診療計劃的細節性解釋和完善等。De Ιeso等分析81例病例MDT前后的變化，有4例發生了主要指標改變，與病理和影像學變化有關。

3 影響MDT 開展的臨床因素

影響MDT 開展和實行的臨床因素主要包括兩種，一種是MDT 開展時間的延遲，另一種是MDT得出診治方案后到最終實施的延遲。對前者而言，最常見的影響MDT 準時開展的因素主要是病理和影像學結果的延遲。De Ιeso 等對551 例進行MDT 診療的患者的回顧性分析顯示，62 例患者（11.3%）是由于病理和影像資料的缺失引起的MDT 推遲。對于后者，總體上認為MDT 有助于縮短從得出診療意見到按照意見實施的時間。但是也有報道顯示從結論到治療時間有延遲，病情復雜、補充檢查、患者依從性差等是導致診治實施延遲的因素。Grotenhuis 等報道診治延遲可達5周，并且導致術后病殘率升高，然而分析數據后認為并未影響患者的生存時間，分析原因主要是與病例的復雜程度有關。病情復雜的患者通常術前準備時間會延長，導致MDT 實施時間延長。

4 MDT 對腫瘤性疾病評估和診斷的影響

在比較MDT 前后對診斷影響的前瞻性研究中，MDT 對診斷的修正率為4%～35%，包括腫瘤分期、原發部位、病理分級。在這類病例的回顧性研究中，MDT 后的診斷修正率似乎仍是高低各不同，即使在同一學科的腫瘤，如婦科腫瘤，診斷修正率為4.9%～27.0%。在這些研究中，10%病例的影像學診斷也有較大改變。

在比較進入MDT 和未進入MDT 的病例診斷改變的研究中，這些研究主要涉及肺癌、食管癌、直腸癌。大多數研究認為經過MDT 診療的病例，疾病分級分期的準確性較未進入MDT 的病例高。除此之外，一些檢查介入和完善的比例提高，如直腸癌患者在MDT 后進行MRΙ 檢查的比例提高。

5 MDT 對患者治療方式的影響

最大宗的關于MDT 對治療方式影響的報道來自瑞典的一篇直腸癌研究的文獻，6760 例直腸癌病例中有4883 例進行了MDT。研究者發現，參與MDT 是進行輔助放療的獨立影響因素。在評價MDT 對患者治療的意義方面，有意義的治療改變主要包括輔助和新輔助化療、放療、放化療、比原定手術計劃更激進或者保守的手術、轉其他學科治療這幾個方面。

以MDT 前后設計的前瞻性研究為例，關于MDT 在治療方面的意義，有研究報道臨床治療改變的比例很小（≤9%的病例）。也有研究表明在MDT 后患者臨床治療的改變比例從19.0%升至34.5%，MDT 在治療方面有意義。在MDT 前后設計的回顧性研究中，患者治療計劃改變發生率各報道也高低不同。低發生率的為6.9%～9.0%，高發生率可達20.0%，甚至52.0%。患者治療計劃的改變常常發生在經過MDT 后病理或者影像診斷有改變的病例。值得注意的是，在回顧性研究中，MDT 的主要和次要改變的比例各報道也不盡相同。如De Ιeso 等報道治療計劃的改變為12.4%，但是95.1%的改變是次要改變，如隨訪類型和頻率。另外，不同腫瘤類型的MDT 治療改變率也有影響。Wheless 等的研究表明，在頭頸腫瘤中，惡性腫瘤發生改變的頻率較良性腫瘤高。

以參與和未參與MDT 的病例為例，這類研究結果中大多數研究表明MDT 會對治療有影響，如參與MDT 的病例，接受新輔助治療的機會更大。但是與前后對比模式的MDT研究不同，在參與和未參與MDT 的研究中，有一些相反的結果，即參與和不參與MDT 對患者的治療沒有太大的意義。在這一類研究中，雖然認為MDT 對患者的治療沒有太多影響，但參與MDT 的病例有較好的NCCN指南依從性，也有更好的患者依從性，表現為從診斷到治療的時間縮短，接受安慰性治療的比例提高等。

6 患者體驗和預后

調查患者參與MDT 后的體驗文獻普遍認為，患者經過MDT 后的診療體驗較好。研究患者預后與MDT 關系的文獻相對較少，而且結論不一致。1994 年，可能MDT 的概念尚未普及，蘇格蘭的一篇關于卵巢癌的聯合診療效率研究表明，參加聯合診療的患者有生存獲益。后續有文章表明在結直腸癌和肺癌的診治過程中，采取MDT 有助于延長患者生存期。也有研究表明MDT 與生存期無關。MDT 的開展，最終是為了患者更長時間的生存和更好質量的預后，關于MDT與患者生存和生活質量關系的研究可能需要更多的關注。

7 小結與展望

MDT 模式在國內外受到廣泛的認同，中國腫瘤性疾病的MDT 開展在大的醫學中心也成為常態化，不同MDT 團隊的交流也越來越多。然而由于人口學基線資料的不同，醫療資源的不足，增加診療費用等情況的限制，MDT 的開展仍面臨一些挑戰，一些客觀因素也限制了MDT 的開展。如2014年北歐的一項多中心研究對開展MDT 的情況進行了分析，發現專科的規模和對應的手術量是MDT開展的獨立影響因素。那么MDT 門診和專科疾病聯盟的建立可能會是促進腫瘤性疾病患者更多進入MDT 的方式。

對MDT 效率評價的客觀指標包括診斷、治療、預后、手術方式等。然而，所有治療的最終目的是為了整合各種治療手段，通過循證醫學的支持，轉化為患者患病后生活質量的改善和生存期的延長。目前文獻中，關于這些情況的報道罕見，近年來的研究更少。今后的研究如果能對諸如無進展生存期和總生存期的情況展開，結合各個專科疾病的研究，將有更大的指導意義。另外通過MDT 發現一些可以改進或者提高的環節，如文獻中提到的提高病理診斷效率等問題，也具有臨床實踐意義。