國內醫(yī)護人員對安寧療護認知和態(tài)度研究的Meta分析*

李柳萌 高永虹 苗國梅 劉怡璇 戰(zhàn)勇智 楊淑娟

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將安寧療護(hospice care)定義為一種改善有不可治愈疾病的患者(成人和兒童)及其家庭生活質量的方法。用來預防和減輕生命末期人群所經(jīng)歷的包括軀體、心理、社會或精神上的痛苦[1]。我國將臨終關懷、姑息醫(yī)療、舒緩醫(yī)療、安寧療護、姑息照護等統(tǒng)稱為安寧療護。隨著疾病譜的變化，我國包括癌癥在內的慢性疾病發(fā)病率逐年增高。《2020全球癌癥報告》顯示，癌癥為全球第2大死亡原因，2018年新發(fā)癌癥45%發(fā)生在極高人類發(fā)展指數(shù)(human development index,HDI)，其為衡量預期壽命、教育水平和生活質量的綜合指標)國家，其中主要發(fā)生在中國[2]。研究表明，安寧療護能較好地解決包括惡性腫瘤在內的慢性非傳染性疾病所帶來的系列問題[3]，同時，有利于建立良好的醫(yī)患關系、促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配[4]。2017年2月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會第一次以文件的形式，明確指出安寧療護實踐的重要性[5]。于2020年6月1日實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》提出，為公民提供包括安寧療護在內的全方位、全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是健康中國戰(zhàn)略重要組成部分，可見對死亡質量的關注是我國衛(wèi)生行業(yè)將要面臨的重要問題。此外，從2019年底暴發(fā)的新冠疫情可以看出，安寧療護在傳染性疾病中體現(xiàn)的需求和作用也越來越明顯。2020年5月，WHO第五版《新型冠狀病毒肺炎臨床管理臨時指南》中納入了安寧療護服務，進一步體現(xiàn)了安寧療護將成為現(xiàn)代醫(yī)學中重要的一部分。醫(yī)護人員作為實施安寧療護的主體，其認知情況和態(tài)度至關重要。

1 研究內容和方法

1.1 文獻檢索

在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索2010年1月～2020年12月公開發(fā)表的中英文文獻，搜索安寧療護、舒緩醫(yī)療、姑息關懷、安寧療護、緩和醫(yī)療認知及態(tài)度、palliative care等相關詞匯，同時通過手工檢索以及參考文獻追溯收集更多相關文獻。

1.2 納入與排除標準

文獻納入標準：(1)文章研究對象為醫(yī)療機構在職醫(yī)護人員。(2)對安寧療護認知的測量采用Ross等研制的安寧療護知識問卷(palliative care quiz for nursing, PCQN)中文版；對醫(yī)護人員安寧療護態(tài)度采用耶魯大學研制的Bradley態(tài)度問卷中文版[6]，得分越高，表示醫(yī)護人員認同度越高，態(tài)度越好。該知識和態(tài)度問卷已證明其信效度均較好。排除標準：(1)所調查的醫(yī)護人員為實習、進修者。(2)認知和態(tài)度測量指標采用自行設計量表而非上述兩種量表。(3)重復發(fā)表的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取

在納入排除標準的基礎上，對于納入文獻獨立進行質量評估和數(shù)據(jù)提取，主要包括題目、作者、調查時間、調查地點、抽樣方法、樣本含量、安寧療護認知得分和態(tài)度得分。對符合納入標準的文獻參照Crombie靈活評估量表質量評價的中文版，該量表包含設計科學、數(shù)據(jù)收集策略合理、報告問卷回收率、樣本代表一般人群、研究目的和方法合理、報告問卷有效率、統(tǒng)計方法合理7個指標。兩名評價者單獨評級，如有分歧通過討論或咨詢第三人解決。得分6.0分～7.0分評為A級，得分4.0分～5.5分評為B級，得分低于4.0分評為C級[7]。評C級的文獻不納入本次Meta分析。

1.4 統(tǒng)計分析

應用Stata 14.2軟件進行統(tǒng)計分析，效應量采用醫(yī)護人員認知的正確率及其95%CI進行描述，若I2>50%且P<0.05，則納入研究間存在異質性，采用隨機效應模型；反之，采用固定效應模型。采用亞組分析方法分析影響異質性的原因。通過“倒漏斗”和Egger 檢測分析納入文獻發(fā)表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻的一般特征

共檢索出相關文獻453篇，刪除重復文獻后，經(jīng)過進一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標準篩選文獻，最終納入文獻19篇，共涉及15個省(市、自治區(qū))的醫(yī)護人員，共累計7 677人，見表1。

表1 Meta分析樣本基本情況

2.2 醫(yī)護人員認知情況分析

2.2.1 認知正確率Meta分析

對醫(yī)護人員認知情況納入19篇文獻進行Meta分析，異質性檢驗結果顯示存在異質性(I2=85.2%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并模型。結果顯示，醫(yī)護人員對于安寧療護知識問卷的正確率為49%(95%CI=46%～52%)。在2017年國內開展安寧療護的五個試點中，本研究納入的兩個地區(qū)，即河南(60%)和北京(53%)地區(qū)醫(yī)護人員認知正確率明顯高于整體情況(49%)。見圖1。

圖1 醫(yī)護人員認知情況Meta分析森林圖

2.2.2 認知正確率情況亞組分析

按照人員不同特征對認知情況進行亞組分析，結果顯示，人員性別、職業(yè)、所在科室、學歷、工齡長短以及有無參加安寧療護相關培訓均是影響醫(yī)護人員認知的因素。醫(yī)生認知高于護士；男性、學歷較高、工齡較長的人員對安寧療護的認知情況較好；由于不同類型疾病的差異性，腫瘤科醫(yī)護人員對于安寧療護認知(51.4%)高于其他科室人員(43.1%)；同時，所在機構和科室是否對人員進行培訓是影響認知的重要因素，經(jīng)過安寧療護培訓人員(52.8%)的認知明顯高于沒有經(jīng)過培訓的人員(46.1%)。見表2。

表2 醫(yī)護人員認知情況Meta分析亞組分析結果

2.2.3 認知情況發(fā)表偏倚

通過“倒漏斗”和Egger 檢測分析檢測納入文獻發(fā)表偏倚情況?！暗孤┒贰苯Y果顯示，對稱性較好，提示存在發(fā)表偏倚可能性較小，見圖2。進一步Egger檢驗結果顯示，Egger回歸線通過0點，t=1.48,P=0.158，提示無明顯發(fā)表偏倚，入選文獻符合分析標準。

圖2 認知情況發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3 醫(yī)護人員態(tài)度情況分析

2.3.1 態(tài)度情況Meta分析

對醫(yī)護人員態(tài)度情況納入9篇文獻進行Meta分析，異質性檢驗結果顯示存在較小的異質性(I2=69.0%，P<0.05)，采用隨機效應模型合并模型。Meta分析結果顯示，醫(yī)護人員對于姑息關懷的認同度為58%(95%CI=55%～61%)。對比圖1認知情況可以看出，對安寧療護的認同度高于認知情況，但依然呈現(xiàn)出謹慎的態(tài)度，見圖3。

圖3 醫(yī)護人員態(tài)度情況Meta分析森林圖

2.3.2 態(tài)度情況亞組分析

按照人員不同特征對態(tài)度情況進行亞組分析，結果顯示，同認知情況相同，學歷高、工齡較長以及參加過安寧療護培訓的相關人員對安寧療護的認同度較高。大學及以上醫(yī)護人員認同度(59.9%)高于大學以下學歷人員(58.0%)；工齡在5年以上的醫(yī)護人員認同度(60.5%)高于工齡為5年及以下人員(56.7%)；經(jīng)過培訓的人員(59.6%)認同度高于沒有經(jīng)過培訓的人員(57.3%)。同時可以看出，社會經(jīng)濟文化環(huán)境因素一定程度影響醫(yī)護人員態(tài)度，東部地區(qū)(59.8%)醫(yī)護人員認同度高于中西部地區(qū)(57.8%)。見表3。

表3 醫(yī)護人員態(tài)度Meta分析亞組分析結果

2.3.3 態(tài)度情況發(fā)表偏倚

通過“倒漏斗”和Egger 檢測分析納入文獻發(fā)表偏倚情況，結果顯示，漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。進行進一步Egger檢驗結果顯示，Egger回歸線通過0點，t=-1.52,P=0.196>0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚，入選文獻符合分析標準。

圖4 態(tài)度情況發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 醫(yī)護人員認知和態(tài)度情況及影響因素

3.1.1 國內醫(yī)護人員認知正確率較國外低

本研究對符合納入標準的19篇認知情況文獻進行Meta分析，結果顯示，國內醫(yī)護人員安寧療護認知的正確率為49%(95%CI=46%～52%)，低于西班牙(54%)[27]、美國(61.4%)、加拿大(61.0%)、法國(54.6%)[6]，這與國外對于安寧療護的接納和推廣較早有關。安寧療護概念的提出始于英國，1976年，美國在涅狄格州成立了美國第一所安寧療護院[28]，隨后，加拿大、德國、法國和澳大利亞等國家均設立了安寧療護醫(yī)院以及臨終關懷基金會。我國大陸對于安寧療護事業(yè)的發(fā)展較為遲緩，雖然各地積極實行試點與探索，但“無法可依”等情況仍然限制了相關領域發(fā)展。同時，東西方文化存在差異，表達情感的方式和特點不同，對安寧療護接受度也存在不同。國內對談論“死亡”話題較避諱，對死亡難以突破傳統(tǒng)的認知，很難做到理性面對死亡，也進一步延緩了國內安寧療護的發(fā)展。

3.1.2 政策、經(jīng)濟因素影響醫(yī)護人員認知和態(tài)度

政策對于生命質量的倡導和支持有助于推動當?shù)貙τ诎矊幆熥o的重視程度，從而推動相關知識的學習。在2017年開展的五個試點中，本研究納入兩個試點，分別對2018年河南省和北京市醫(yī)護人員的認知情況進行分析，可以看出其認知正確率分別為60%和53%，高于49%的平均水平，可以看出試點取得了一定的成效，一定程度上推動了安寧療護的實踐。

同時研究表明，東部地區(qū)醫(yī)護人員認同度高于中西部地區(qū)，可能與東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較快、醫(yī)療水平較高有關。這導致東部地區(qū)更易涌入難以治愈疾病的患者，對安寧療護的需求增加、接受新事物能力也大大提高。目前，國內安寧療護機構大多集中在一線城市,不平衡發(fā)展限制了一些地區(qū)安寧療護相關知識、理念、技術的引進。鄭連花等[10]在研究中也表明西北地區(qū)有醫(yī)療資源相對較少、醫(yī)護人員理念存在誤區(qū)的現(xiàn)象。

3.1.3 培訓有助于提升醫(yī)護人員的認知和認同度

培訓學習主要分為在校教育和在職培訓兩方面。可以看出，學歷較高人員對于安寧療護認知和接納度較高。原因可能在于，隨著學歷的提升醫(yī)護人員對于安寧療護相關課程以及國內外相關臨床案例接觸機會增多，對生死問題的理解程度加深。同時，世界觀和對于生命的看法改變，精神層面的需求可能有所提升，會更加關注生命質量及對于相關知識的學習。但是，不同學歷的人員在認知方面雖然存在較大差距，但對于安寧療護認同度差異較小?？梢?，安寧療護的在校教育依然有待于提高。

在職培訓也是提高醫(yī)護人員認知正確率的重要因素。經(jīng)過培訓的人員認知正確率明顯高于沒有經(jīng)過培訓的人員。可以看出，培訓在一定程度上取得了較好的成效。同時認同度差異小于認知的差異，這表明經(jīng)過培訓后對安寧療護相關知識的理解程度有所提高，但對于安寧療護的實施依然處于謹慎狀態(tài)。對于工作年限較長的人員，其有較多的機會參加與安寧療護相關的培訓，對疾病的理解、疾病癥狀控制、安寧護理及醫(yī)患溝通等方面的能力隨工作年限及培訓增強，認知能力和認同度提高。

3.1.4 護士及非腫瘤科醫(yī)護人員認知較差

護士貫穿安寧療護過程始終，在幫助患方減輕身體和心理痛苦中發(fā)揮著雙重作用，提高其認知水平至關重要。通過研究發(fā)現(xiàn)，護理人員安寧療護認知正確率低于醫(yī)生。安寧療護過程中臨床醫(yī)生通過診斷，判定患者已處于臨終期并且現(xiàn)有醫(yī)療水平不可能使其痊愈，隨后通過護士與家屬溝通，是否接受“安寧療護”。由于醫(yī)生在判定是否需要以及可以適用“安寧療護”中承擔著較大的責任，可能使得護理人員所承擔的責任和心理壓力較小，沒有及時了解安寧療護相關知識以及積極接受有關培訓，因此護理人員安寧療護認知程度相對偏低。此外，護理人員中女性占比較大，對15個地區(qū)醫(yī)護人員認知進行調查表明，男性對安寧療護的認知高于女性?？赡芘c男性的思維方式、所承擔的社會角色以及家庭角色有關，其往往承擔著對事物的決策作用，更擅于考慮多方利益，理性思考問題，對于安寧療護及相關知識的學習接納度更高，女性更容易產(chǎn)生悲傷、內疚等負面情緒，對于安寧療護接受度較低。

對于安寧療護，國內目前還沒有統(tǒng)一的普遍適用和準入標準。對納入研究的醫(yī)護人員認知情況分析可以看出，腫瘤科室的醫(yī)護人員認知正確率明顯高于其他科室。這可能與腫瘤科醫(yī)護人員接觸終末期患者較多有關，由于腫瘤疾病自身的特殊性，導致患者對安寧療護需求增多。

3.2 對策和建議

3.2.1 通過政策、經(jīng)濟支持推動安寧療護發(fā)展

國內對于安寧療護的推廣和接納較晚，相關法律政策不完善。2020年6月1日起實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中規(guī)定，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當分工合作，為公民提供包括安寧療護在內的全方位、全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務，一定程度上為安寧療護寫進法律等相關工作提供了保障和依據(jù)。但其政策及管理體系相對不完善。應當進一步制定符合國情的相關政策，落實行業(yè)準入標準、用藥規(guī)范、培訓課程、質量管理體系、費用保障制度、保險制度。要通過政策、經(jīng)濟等支持進一步推動中西部地區(qū)對于安寧療護的認同度和積極性。

3.2.2 規(guī)范安寧療護教育和在職培訓體系

在實踐中，對醫(yī)護人員進行在校教育與醫(yī)療機構在職教育培訓相結合。院校對于安寧療護的教育依然有待于提高，加拿大、英國、美國大部分高校本科教育階段就會將安寧療護的相關內容貫穿于教學中[29]，并在研究生階段進行繼續(xù)教育。國內一些醫(yī)學院校已開設安寧療護選修課程，但缺乏系統(tǒng)學習或僅僅傳授安寧護理技能操作等理論知識，導致對安寧療護的本質了解不夠深入。要引導醫(yī)學院校將安寧療護納入必修課程并積極開展有關課題研究，在對客觀知識學習基礎上深入學習醫(yī)學倫理學和相關理念知識，在知識普及的同時轉變醫(yī)護人員的態(tài)度。對于在職人員，設置有關課程并定期開展培訓，工齡較長、工作經(jīng)驗較豐富的醫(yī)護人員作為代表定期開展交流會，提高醫(yī)護人員對于安寧療護的認知能力。

3.2.3 為醫(yī)護人員提供生死教育和心理輔導

非腫瘤科醫(yī)護人員對于安寧療護認知較差，但研究表明，一些非腫瘤慢性病患者對安寧療護需求甚至更多[30]。美國國家臨終關懷組織將心腦血管疾病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等疾病納入安寧療護[31]。國內要提升非腫瘤類慢性疾病科室醫(yī)護人員對安寧療護的了解和接納意識，加強對醫(yī)護人員的“生死教育”，必要時為其提供相關心理輔導，增加對于患者和家屬的人文關懷。提高非腫瘤科醫(yī)護人員的認知水平和接受度，滿足此類患者的社會需求和心理需求，協(xié)助患者舒適地度過生命最后階段。

研究表明，女性護士認知正確率較低。護士在患者全面基礎護理、幫助患者緩解身體不適、給予患者及家人心理支持中均不可或缺。提高護理人員的全面認知十分重要?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確指出，制定完善和健全的安寧療護人才培養(yǎng)計劃，提升安寧療護的服務能力[32]，為培養(yǎng)專業(yè)人才提供了政策指導。同時，在護理及相關工作的實踐中，女性工作人員占比較大，因此在關注對其能力培養(yǎng)的同時，更應關注其情緒自我管理能力的提高，在員工入職起即定期組織生死教育或安寧療護相關的培訓，為其提供學習平臺和心理疏導，克服恐懼、內疚心理。同時，將“生死教育”納入公眾健康宣教體系，普及生死教育，向公眾推廣安寧療護理念，促進和諧的醫(yī)患關系。

4 結語

隨著醫(yī)學與社會倫理學的發(fā)展，人們對于生命質量與生命健康問題的思考和探索從未停止，同時影響著醫(yī)學改革和實踐的方向。從對醫(yī)護人員認知態(tài)度的差異原因和對比國內外接受度可以看出，國內對安寧療護的學習和接受度需要進一步提高。結合中國傳統(tǒng)思想來看，傳統(tǒng)文化主張“濟群生”“博施濟眾”,表達對救人、對生命的高度重視，使得醫(yī)護人員對安寧療護的實施存在一定的倫理困惑。此外，古代哲學思想中提出“身心同修”“天地萬物為一體”，將他人看作自己來對待的思想，一定程度上為安寧療護提供理論基礎。但研究可以看出，部分醫(yī)護人員雖然自身對安寧療護認知較高，但態(tài)度差異較小，基于各種原因，不能將自身感受直接融于患者。醫(yī)護人員應培養(yǎng)將自身的認知同理于患者，增強同理心。關注患者身體健康的同時，為所需患者介紹安寧療護相關知識，滿足患者心理需求。