后路經皮內固定加前路斜外側椎間融合通道病灶清除植骨治療腰椎結核

張 瑞,李曉祥,劉 濤,任星光,錢 澍,孫嗣國,錢濟先,廖 博

脊柱結核是由結核桿菌引起的嚴重的傳染病之一，是肺外結核的一種最常見的肌肉骨骼表現，脊柱結核占骨關節結核的50%左右[1]，往往能夠引起嚴重的并發癥。脊柱結核主要侵犯椎體，破壞脊柱前、中柱，造成脊柱失穩、椎體塌陷、神經壓迫、嚴重后凸畸形等。目前，脊柱結核主要的手術方式有單純前方入路、后路切開固定聯合前路病灶清除、單純后方入路以及內鏡輔助下的微創治療等[2]。治療脊柱結核的具體手術入路及內固定方式的選擇應遵循個體化治療的原則[3]。2013年12月～2017年12月，我科采用后路經皮內固定加前路斜外側椎間融合(OLIF)通道小切口病灶清除植骨治療55例腰椎結核患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：病變累及2個椎體及椎間隙，有不同程度的骨破壞、死骨及椎旁膿腫形成、神經壓迫、后凸畸形。本組納入55例，男32例，女23例，年齡19～70歲。根據患者的癥狀、體征、影像學檢查、實驗室檢查確診為脊柱結核。臨床癥狀為不同程度的胸背痛、腰腿痛和下肢感覺運動障礙，死骨和膿腫的范圍直徑<5 cm。5例術前存在神經功能減退，Frankel分級為D級。26例合并腰大肌膿腫。

1.2 術前準備入院后請相關科室會診，治療合并疾病，改善患者的全身狀況。腰椎結核常規四聯抗結核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并積極營養支持2～4周，結核中毒癥狀減輕，紅細胞沉降率(ESR)<60 mm/1 h時手術。

1.3 手術方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥于脊柱支架上。先在透視機下體表定位病變節段及相鄰的近端和遠端的正常椎體，標記椎弓根的位置。于椎弓根投影區1～2 cm橫行切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離椎旁肌，手指探及椎弓根人字嵴，以此為進針點，于病變節段及上下相鄰節段椎體置入椎弓根釘。病變節段使用短釘，如椎弓根被結核桿菌侵蝕，可改用皮質骨軌跡螺釘；如病變椎體破壞嚴重，可以適當延長固定節段，選取長度合適的連接棒連接。沖洗縫合。更換患者體位為右側臥位，逐層切開皮膚及皮下組織，透視定位病變節段，清除腰大肌膿腫及椎旁膿腫；于腰大肌前緣插入導針，安裝可擴張通道于病變部位，清除膿液及壞死的病灶；切開椎間盤，徹底清除椎間隙內壞死的間盤、膿腫、肉芽組織，骨刀鑿開椎體，清除死骨，分別應用適宜型號刮勺進行壞死組織清除。反復沖洗創面后，置入鏈霉素粉2 g(鏈霉素皮試陽性者可使用異煙肼)。根據椎體及椎間隙高度，取三面皮質骨自體髂骨，嵌壓植入病灶缺損區內支撐植骨，確保嵌入牢固。透視檢查內固定、椎體曲度、植骨塊位置，放置引流管后關閉切口。

1.4 術后處理糾正貧血，改善患者全身狀況。術后口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇3個月，之后停止吡嗪酰胺，繼續口服其他藥物9個月。術后1～5 d拔除前路切口引流管后復查X線片，觀察內固定及植骨塊的位置滿意后，佩帶支具6周并下床活動。術后3個月每月門診隨訪1次，之后每3個月隨訪1次。

1.5 評價指標① 記錄術中出血量、手術時間、住院時間及神經功能恢復情況。② 比較手術前后ESR、C-反應蛋白(CRP)、疼痛VAS評分、ODI。③ 行X線及CT復查，觀察椎體情況，測量Cobb角,評價椎間植骨融合情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24～60個月。術中出血量360～695 ml, 手術時間251～394 min,住院時間8～13 d。5例神經功能障礙者，術后Frankel分級均恢復至E級。2例術后有一過性神經根牽拉癥狀，給予脫水、神經營養治療，3周后癥狀消失。隨訪期間無復發病例,脊柱矢狀位序列正常，病變節段穩定。末次隨訪時，8例髂骨取骨區有輕度疼痛;54例椎間植骨融合，1例未融合，融合率為98.18%，融合時間8～14個月。ESR、CRP、VAS評分、ODI及Cobb角末次隨訪時均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 患者手術前后CRP、ESR、VAS評分、ODI及Cobb角比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，28歲，腰椎結核，行后路經皮內固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合術 A～C.分別為術前X線片、MRI及CT，顯示腰椎間盤及骨質破壞，腰椎側彎，椎間隙塌陷，椎旁膿腫及死骨形成；D.術后X線片，顯示內固定及植骨塊位置良好，椎間隙高度恢復；E、F.術后3個月X線片及CT，顯示內固定及植骨塊位置良好；G、H.術后1年X線片及CT，顯示內固定位置良好，植骨塊已融合

3 討論

脊柱穩定性的維護和重建是治療脊柱結核的關鍵，只有達到脊柱結核病變部位的穩定，脊柱結核才能靜止并最后愈合[4]。目前采用的手術方式有以下特點：① 前路傳統倒八字切口較大，腹肌破壞較多[5]，單純前路雖然能夠很好地清除結核膿腫，但不能很好地維持矯正角度、防止畸形的進展，而且前路單純植骨對前柱的支撐力不夠，當植骨量不足以及植骨塊骨折、移位和吸收時，會加重后凸畸形，發生遲發性神經損傷[6]。因此有學者指出，對于后凸畸形>60°、合并后柱損傷以及腹部狀況差的患者，應避免單純前路手術[7]。② 單純一期后路病灶清除、內固定治療脊柱結核，采用后方椎板切除進行椎管減壓不僅破壞了脊柱的健康結構，而且造成脊柱不穩定[8]。③ 單純傳統的后路切開固定聯合前路病灶清除對后方軟組織剝離及破壞較多，不能完整地保留后方韌帶復合體，破壞了后柱的穩定性，而且不能清除較大范圍的膿腫及壞死組織[9]，對脊髓前方受壓者很難徹底減壓。④ 簡單沖洗或引流對普通感染可能有效[10]，但脊柱結核的病程一般較長，膿腫的清除是非常必要的，但是它對結核造成的后凸畸形沒有明顯的改善作用[11]。

圖2 患者，男，25歲，腰椎結核，行后路經皮內固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合術 A～C.分別為術前X線片、MRI及CT，顯示腰椎間盤及骨質破壞，腰椎側彎，椎間隙塌陷，椎旁膿腫、死骨及骨橋形成；D.術后X線片，顯示內固定及植骨塊位置良好，椎間隙高度恢復；E、F.術后3個月X線片及CT，顯示內固定及植骨塊位置良好；G、H.術后1年X線片及CT，顯示內固定位置良好，植骨塊已融合

圖3 患者，男，33歲，腰椎結核，行后路經皮內固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合術 A～C.分別為術前X線片、MRI及CT，顯示腰椎間盤及骨質破壞，椎旁膿腫范圍較大；D.術后X線片，顯示內固定及植骨塊位置良好，椎間隙高度恢復；E、F.術后3個月X線片及CT，顯示內固定及植骨塊位置良好；G、H.術后1年X線片及CT，顯示內固定位置良好，植骨塊已融合

隨著脊柱微創的發展，前路病灶清除在OLIF通道下采用小切口，其技術特點是經腰大肌前緣和血管間隙入路，去除病變的椎間盤及椎體組織，恢復椎間隙高度和生理弧度[12]。由于OLIF通道不進入腹腔，無需游離和牽拉大血管，同時也不進入椎管和破壞脊柱后方結構[13]，從而避免了傳統前路和后路手術所面臨的風險和創傷，因而安全性更高[14]。前路結構性植骨可以直接重建前柱穩定和負荷，恢復前中柱的承重功能，減少后路內固定斷裂的風險。后路經皮內固定可矯正畸形，使脊柱穩定性增加，有利于結核病灶的穩定，促進骨愈合以及患者早期康復鍛煉[15]。本研究采用后路經皮內固定加前路OLIF通道病灶清除植骨融合治療55例腰椎結核患者，結果顯示，手術切口小，術中出血量少，術后CRP、ESR均快速恢復正常，術后VAS評分及ODI較術前明顯降低，植骨融合率高，療效較好。

綜上所述，采用后路經皮內固定及前路OLIF通道病灶清除植骨融合治療脊柱結核，不僅能徹底清除病灶，恢復脊柱正常序列及穩定性，而且能縮短病程，減少創傷，達到滿意的臨床效果。