泌尿外科微創手術“五步法”教學體會

龐昆 李美麗

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著泌尿外科腔鏡技術的迅猛發展，泌尿外科手術趨于微創化治療。在泌尿外科微創手術的時代全面到來的今天，泌尿外科微創手術的教學也應與時俱進。在泌尿外科研究生、?？埔幏痘嘤栣t師、進修醫生的帶教過程中發現，基礎理論—視頻教學—模擬訓練—手術操作-視頻回顧的泌尿外科微創手術“五步法”教學模式有助于學員系統、完整地掌握泌尿外科微創手術技術。應該充分發揮標準手術視頻和自身手術錄像的優勢，將微創手術學習“五步法”融入學員的日常培訓中，形成良好的學習習慣，必將對他們泌尿外科微創手術技術的學習大有裨益。

[關? ? 鍵? ?詞]? 泌尿外科;微創手術;“五步法”教學模式

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）20-0132-02

傳統的泌尿外科開放手術，由于術野和視野限制，往往只有術者或第一助手可以清楚地看到手術視野。在某些手術中，甚至術者自己都無法直接看到術野，僅僅通過操作手的感覺來完成重要的手術操作。如恥骨上前列腺摘除術[1]中，前列腺摘除時僅靠操作手將前列腺組織鈍性分離，將前列腺組織剝離并移除，在腎癌根治術中，腎蒂的阻斷需要先用左手鈍性游離腎臟，右手按弧度順勢置入2把腎蒂阻斷鉗和1把彎鉗才能完成。在這種情況下，第一助手和第二助手往往不能很好地體會手術操作，僅依靠術者暫停手術，指引助手試探性感受手術操作，不僅浪費手術時間，還增加手術風險。

隨著泌尿外科腔鏡技術的迅猛發展，泌尿外科絕大多數手術可以通過微創手術來完成[2]。泌尿外科微創手術可分為腔內泌尿外科、腹腔鏡泌尿外科、介入泌尿外科和其他的微創泌尿外科技術，以腔內手術和腹腔鏡手術居多。泌尿外科腔鏡手術有尿道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎鏡等。隨著泌尿外科手術的發展，不斷有聯合腔鏡手術的出現，如輸尿管鏡聯合腎鏡[3]治療輸尿管結石，電切鏡聯合輸尿管鏡用于腺性膀胱炎手術[4]等。腹腔鏡手術也不斷發展，由普通腹腔鏡到3D腹腔鏡，到機器人輔助手術，可以解決從較為簡單的精索靜脈曲張，到極為復雜的根治性全膀胱切除術等[5]各類手術。現階段，通過各種輔助手術學習技術，泌尿外科手術醫師的學習曲線明顯縮短[6]。本人在泌尿外科研究生、專科規范化培訓醫師和進修醫師的帶教過程中發現，遵循基礎理論—視頻教學—模擬訓練—手術操作—視頻回顧“五步法”進行，教學效果顯著。以下就針對“五步法”教學方案進行詳細闡述。

一、基礎理論學習

所有的手術學習都離不開手術基礎理論的學習。在泌尿外科微創手術的教學中，基礎理論學習包含以下四個方面：（1）疾病概述，包括疾病的主要特點和手術可以解決的主要問題。（2）解剖理論，解剖是手術的基礎，解剖理論是手術治療的基礎和前提，只有深入了解了整體和局部的解剖學結構，才能精準實施手術治療。（3）手術步驟，包括關鍵手術節點的了解和掌握，手術步驟的理論掌握對后續的知識學習具有重要作用，對后續視頻教學時加深理解、掌握起到重要作用。（4）主要并發癥，應知曉本手術的主要并發癥，了解哪些錯誤或不熟練的操作而產生的并發癥，如不嚴格的無菌操作導致的切口感染[7]。只有掌握了手術的主要并發癥以及處理措施，才能在以后的手術操作中注意手術要點，盡量減少術中并發癥的發生。

二、手術視頻教學

此部分是泌尿外科微創時代的重要教學改進。在手術過程中，術者往往全神貫注于手術的精細操作與手術進展，由于手術安排、手術時間要求等，很難有時間和精力將手術暫停向學員詳細講述某一步驟的解剖、要點和注意規避的問題。比如經皮腎鏡碎石手術的碎石時間不宜超過2小時，術中不宜向學員過分詳細講解，以免浪費手術時間，提升出血、感染等并發癥的發生率。而手術視頻教學中，隨時可以將視頻暫停，向學員詳細講解本手術的解剖結構、手術目的、注意事項等。另外，由于手術視頻生動形象，可以激發學員興趣，提高教學效果。這是傳統的開放手術教學中無法實現的。手術視頻教學是基礎理論教學的重要補充和提升，具有以下優勢：（1）加深理解深度，促進理論掌握;（2）激發學生興趣，增強課程吸引;（3）不影響手術進程，安全無害。

三、模擬訓練教學

泌尿外科微創技術和所有的手術技術一樣，都存在同樣的教學問題，那就是“眼高手低”：多數學員在學習過程中，看著頂尖教授行云流水般的操作，往往會產生微創手術很容易的錯覺[8]，一旦開始操作，很多人首次操作腹腔鏡器械時都難以夾起一粒豌豆。多項研究[2， 8， 9]都強調模擬訓練在泌尿外科腔內和腹腔鏡手術中起到的重要作用，即使是常規開展腹腔鏡手術的術者，定期規范的腔鏡模擬訓練也可縮短手術時間、減少錯誤操作導致的手術并發癥。腔鏡模擬練習包括定位、夾豆子、遞物、縫合、打結等，初學者通過模擬訓練操作，可以習慣鏡下操作，尤其是從二維平面視頻中熟悉和習慣三維立體操作。泌尿外科?？婆囵B基地應具備泌尿外科腔鏡和腹腔鏡模擬設備，并根據標準操作流程培訓學員[10]。模擬訓練教學是實際手術操作的基礎和前提，由于真實手術的風險性和復雜性，只有在模擬訓練中可以熟練操作手術器械，完成教學任務并通過教學測試的學員，才有資格參與真正的后續手術操作。

四、手術操作練習

對泌尿外科研究生、?？埔幣噌t師和進修生而言，應根據其手術權限進行相應的實際手術操作練習，且確保在上級醫師的臺上指導下完成。實際手術中的練習，也應重點感受實際操作和模擬訓練的區別，并借此指導模擬針對性訓練，提高腔鏡手術操作水平。實際手術操作是整個“五步法”泌尿外科微創手術訓練的核心，也是微創手術教學的最終目的。此步是前期三項訓練的系統合并，所有的理論知識和操作方法均應爛熟于心，在實際的手術操作中貫穿為一個整體。腔內手術時，應首先從操作較為簡單的女性膀胱鏡檢查開始做起，逐漸體驗輸尿管鏡的操作，等熟悉腔內操作后，可在上級醫師指導下進行簡單的手術操作，最后以期達到可作為術者行膀胱鏡檢查、膀胱鏡下輸尿管內支架管拔除等簡單的手術操作。腹腔鏡手術學習時，首先應作為帶教老師的手術助手，協助扶鏡，術中與操作者密切配合，待熟練掌握各角度鏡體旋轉、三維立體空間感覺已經建立之后，可以逐漸過渡到輔助孔的輔助操作，參與第一助手的角色，協助建立空間、吸引器操作等。待各項操作熟練、條件成熟時，可以作為術者進行一些簡單的手術操作，如腹腔鏡下精索靜脈結扎、腹腔鏡腎下極囊腫去頂減壓術等。應在這期間將手術視頻錄制以進入視頻回顧補充的學習。