小兒輕微頭外傷危險分層與相關因素分析

王 玲，陳曉莉，鄒利群，聶 虎

創傷性腦損傷(TBI)是全世界兒童致死和殘疾的主要原因，而意外傷害是我國0～14歲兒童首要的受傷原因。在美國，每年因頭外傷到急診就診的兒童約650 000例[1]，其中大部分為輕微頭外傷，嚴重顱腦外傷只占2%[2-4]。兒童輕微頭外傷是指頭部外傷后24 h內存在被目擊到的意識喪失，有明確的遺忘，定向障礙，持續嘔吐(>1次)或易激惹(<2歲)，且Glasgow評分≥13分[5]。美國CDC(Centers for Disease Control and Prevention)小兒輕微頭外傷指南提出醫療救護人員應當采取相關有效措施保障患兒健康[6]，兒童輕微頭外傷評估將有助于急救人員對發生此類創傷兒童做出客觀、及時、準確的評估，從而為后續治療奠定有效基礎。國內對于受傷機制與兒童頭外傷危險分層的相關性研究報道較少。本研究采用前瞻性研究，分析小兒頭部損傷的機制及其與危險分層的相關性，以提出更具針對性、更有效的小兒頭外傷預防措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以四川大學華西醫院急診科2015-01至2015-12收治的輕微頭外傷患兒為研究對象。納入標準：年齡≤14歲，GCS評分≥13分；有頭部外傷的病史或體征；醫師懷疑患兒可能存在頭外傷。排除標準：嚴重腦外傷(GCS評分<13分)，顱內腫瘤，腦室分流術，抗凝治療，凝血功能異常。

1.2 資料收集方法 制定《四川大學華西醫院兒童輕微頭外傷評估、隨訪登記表》，內容包括患兒基本信息、傷情信息(包括受傷的病史及體格檢查)、評估決策、隨訪情況。

(1) 基本信息：包括性別、年齡、受傷時間、受傷方式、受傷部位、頭部受傷時接觸物材質、撞擊頭部的物體形態、臨床表現和體格檢查。(2)危險分層：在兒童輕微頭外傷評估工具加拿大兒童頭外傷CT評估量表(CATCH)、兒童頭外傷后嚴重臨床事件預測量表(CHALICE)基礎上，根據臨床癥狀及體格檢查制定小兒輕微頭外傷評估決策表，分為高、中、低危(表1)。根據不同危險分層采取相應的處理措施[4]，包括CT檢查、留院觀察和回家觀察。(3)隨訪：分別于患兒傷后1 h、6 h、12 h、24 h、3 d、1周和1個月進行電話隨訪，隨訪內容包括患兒臨床癥狀、預后。

1.3 數據收集 由急診醫師接診、按患兒就診時間編號排序，填寫《四川大學華西醫院兒童輕微頭外傷評估、隨訪登記表》，收集患兒基本信息、傷情信息；進行傷情評估、危險分層，采取相應處理措施；向家屬說明研究內容及目的，征得家屬同意，招募急診護士為科研護士，由研究組成員對科研護士開展研究內容及隨訪內容培訓，由科研護士分別于傷后1 h、6 h、12 h、24 h、3 d、1周和1個月進行患兒預后隨訪，填寫隨訪登記表。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0軟件，計量資料首先采用S-W檢驗進行正態性檢驗，非正態分布以Median(Q25,Q75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗分析。計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗進行不同危險分層受傷機制比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 納入小兒輕微頭外傷344例，其中男190例(55.2%)，女154例(44.8%)；平均年齡1.62(0.75,3.58)歲，其中≤2歲196例(57.0%)，>2歲148例(43.0%)。受傷癥狀持續時間中位數為3.00(1.00,8.00)h。小兒頭外傷傷情分布見表2。

表2 小兒輕微頭外傷傷情分布 (n；%)

2.2 隨訪情況 隨訪結果顯示，有臨床癥狀的患兒人數隨著時間的推移逐漸減少(表3)。

表3 輕微頭外傷患兒不同隨訪時間癥狀分析

2.3 受傷機制與危險分層的相關性 不同危險分層傷后癥狀持續時間差異有統計學意義(P<0.05)，高危患兒傷后癥狀持續時間明顯高于低危患兒。高處跌落是小兒頭外傷最危險的受傷方式(P<0.05)。瓷磚地面是小兒頭外傷最常見、最危險的接觸物材質(P=0.036)。見表4。

表4 小兒輕微頭外傷患兒受傷機制與危險分層的相關性分析 (n；%)

(續表)

3 討 論

3.1 受傷機制分析 本研究病例中，男孩占55.2%，男女比例相當。平均1.62(0.75,3.58)歲，小于6歲兒童88.4%，說明學齡前兒童更容易發生頭外傷，主要因為學齡前兒童頭部較大，頸部肌肉力量較差、支撐力弱，顱骨較薄而導致頭部容易受到傷害[7]。這與國外很多兒童頭外傷研究關注重點是5歲以下兒童相符[8,9]。受傷癥狀持續時間中位數為3.00(3.00,8.00)h，說明家屬對于兒童頭外傷就診積極性強、關注度高。跌倒(45.3%)和高處跌落(27.9%)是小兒頭外傷最常見的受傷機制，<2歲兒童更容易從高處跌落。枕部是最容易受傷的部位，瓷磚地面(55.8%)是小兒頭外傷最常見接觸物材質。小兒頭外傷最常見撞擊頭部的物體形態是平面(88.2%)。患兒頭外傷后最常見的臨床表現是哭鬧(67.7%)。進一步年齡分層發現，<2歲患兒頭外傷后最常見的臨床表現是哭鬧(46.7%)和嘔吐(12.8%)，而頭痛只占0.8%；而≥2歲患兒臨床表現是哭鬧(21.0%)和頭痛(14.3%)，可能原因在于<2歲患兒臨床表現缺乏特異性、表達能力受限，無法準確描述其疼痛，因此更多是以哭鬧的形式表現出來。

3.2 受傷機制與危險分層的相關性 目前對于受傷時間、接觸物體材質和形態的關注很少。通過受傷機制與危險分層的關聯性分析，本研究證實了除高處跌落外，受傷時間、瓷磚地面都是小兒頭外傷高危因素。本研究表明，高危患兒傷后癥狀持續時間為5.00(2.00,24.00)h，說明受傷后5 h是兒童頭外傷的高危時間段，醫護人員及家長需要密切觀察患兒病情。建議醫師在進行兒童頭外傷臨床評估時，應納入其受傷時間及受傷機制的評估。CT雖然有助于快速而準確的判斷患兒是否存在顱內損傷，但同時也可能導致患兒暴露于輻射的風險[10,11]。研究發現，35%～53%的輕微頭部創傷的兒童曾行頭顱CT檢查[12,13]。而在兒童輕微頭外傷CT掃描中90%為陰性，說明對于兒童輕微頭外傷CT被過度使用[14，15]。在患兒受傷后各時間段進行預后隨訪顯示，隨著時間推移，出現臨床癥狀的患兒人數越來越少。受傷1周內仍有部分患兒有哭鬧、嘔吐、抽搐或癲癇等臨床癥狀，至受傷后1個月，不同危險分層輕微頭外傷患兒預后均比較好。因此，對于輕微頭外傷且無意識喪失的患兒，初次評估時不建議使用CT檢查[16]。對于輕微頭外傷，在患兒受傷后1周內，仍然是危險期，家長需要密切觀察患兒臨床表現。

創傷性腦損傷是兒童致死和殘疾的主要原因。了解兒童頭外傷流行病學特點、受傷機制、危險因素，對針對性采取預防措施至關重要。醫師在進行臨床評估時，除了考慮到目前測評工具已經明確的高危因素，還需要評估其受傷時間、受傷方式、撞擊物體形態和形狀等相關受傷機制，從而全面評估患兒傷情，做出準確的臨床決策。在制定兒童頭外傷公共衛生預防措施時，需要充分考慮其受傷機制。同時加強對家長關于兒童日常照顧的宣教，做好防護措施，避免高處跌落等不良事件發生，降低小兒頭外傷風險。