超聲乳化人工晶狀體置入術治療腎移植術后白內障的療效觀察

余偉群，徐 青，韓 毳

白內障是腎移植后視力障礙的主要原因之一[1]。超聲乳化聯合人工晶狀體置入術(phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL)是治療白內障的有效手術方式。本研究回顧性分析我院采用超聲乳化聯合人工晶狀體置入術治療腎移植術后白內障的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014-01至2020-11實施同種異體腎移植術的1021例患者，其中因白內障行超聲乳化聯合人工晶狀體置入術的患者23例30只眼(觀察組)，選取同期單純老年性白內障患者26例33只眼(對照組)。觀察組均因腎功能衰竭行腎移植手術，術后均采用大劑量糖皮質激素(甲強龍)500～1000 mg治療，劑量逐漸遞減，術后3個月糖皮質激素維持劑量4～12 mg/d，術后常規給予三聯免疫抑制方案：他克莫司(FK506)/環孢素(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+糖皮質激素(甲潑尼龍/潑尼松龍)。觀察組男17例，女6例，年齡33～79歲，平均年齡(57.43±11.97)歲 ，移植時間2～10年，平均4.07年，腎移植術前糖尿病者3例，移植術后繼發性糖尿病者10例，未發現伴有糖尿病眼底病變。觀察組術后糖皮質激素使用時間2～9年，平均3.97年。觀察組監測肌酐、尿素氮等控制相對正常。對照組男18例，女8例，年齡52～80歲，中位年齡(62.92±9.32)歲。對照組患者術前均排除自身免疫性疾病及糖尿病等代謝性疾病。兩組患者術前3個月內無結膜炎、角膜炎等活動性炎性反應；未佩戴角膜接觸鏡，無眼科手術史，無眼外傷史。兩組患者術前一般情況見表1。

1.2 眼科檢查 眼科檢查包括視力及最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈檢查、非接觸眼壓測量、角膜內皮細胞計數、間接眼底鏡眼底檢查，光學相干斷層成像(OCT)檢查及淚膜破裂時間(tear film break-up time，BUT)檢查。干眼主觀癥狀評分(dry eye symptoms，DES)：按照呂帆等[2]設計的評分量表進行，包括：強度評分，頻率評分，干眼加重情況評分3個方面。

1.3 方法 兩組均行超聲乳化吸除聯合人工晶狀體置入術。雙眼手術者間隔1個月以上。超聲乳化儀為博士倫Stellaris，人工晶體選用美國博士倫公司生產的非球面人工晶體(AO)。術前給予復方托吡卡胺滴眼液；在眼表面麻醉后，做3.0 mm的透明角膜切口，再做一個1.5 mm的輔助切口，前房內注入黏彈劑，連續環形撕囊，行水分離及水分層，超聲乳化白內障吸除；清除殘留皮質；囊袋內置入折疊式人工晶狀體，吸除黏彈劑，水化封閉切口。術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液抗炎對癥治療。觀察組全身糖皮質激素的使用劑量同術前。

1.4 觀察指標 視力情況(手術前，手術后1周、4周最佳矯正視力)、術后4周淚膜破裂時間BUT、干眼主觀癥狀評分及手術并發癥情況(后囊破裂、角膜水腫、一過性眼壓升高、前房炎性反應、黃斑水腫)。

2 結 果

2.1 術前、術后檢查結果比較 腎移植術后患者行白內障手術者占2.3%。觀察組與對照組的術前一般情況見表1。除兩組患者的術前血肌酐指標差異有統計學意義(P=0.015)，年齡、紅細胞、血紅蛋白及角膜內皮細胞計數指標無統計學差異(P>0.05)；觀察組患者術前眼壓高于對照組，差異具有統計學意義(P=0.017)；白內障的類型中，觀察組后囊下白內障(PSC)15例(65.2%)；對照組后囊下白內障(PSC)10例(38.5%)(P=0.064)。觀察組和對照組治療前視力情況比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)，兩組術后1周(χ2=0.94，P=0.625)、4周(χ2=1.232，P=0.5401) 矯正視力差異均無統計學意義。見表2。

表1 兩組人工晶狀體置入術患者術前一般情況

表2 兩組人工晶狀體置入術患者術前、術后矯正視力 (n；%)

2.2 術后淚膜破裂時間及干眼主觀癥狀評分比較 術后4周淚膜破裂時間(BUT)觀察組為(3.47±1.14)s，較對照組的(4.58±1.06)s相比縮短，使用Mann-Whitney U檢驗，差異有統計學意義(P=0.000)。術后4周干眼主觀癥狀評分，觀察組為(5.63±2.19)分，較對照組的(3.94±1.95)分高，差異有統計學意義(P=0.002)。

2.3 兩組手術并發癥比較 兩組間并發癥發生率差異均無統計學意義，但術后殘留后囊下混濁者，觀察組高于對照組(表3)。

表3 兩組人工晶狀體置入術患者手術并發癥情況

3 討 論

糖皮質激素和免疫抑制劑的應用是導致腎移植術后白內障的主要病因，有研究報道腎移植后白內障的發生呈一種激素治療的劑量依賴性關系，其發病率及發病時間與患者對激素敏感性的個體差異有關，發生率為25%～50%[3，4]。Veenstra等[5]經系統回顧性分析顯示腎移植術后大量應用糖皮質激素者白內障的發病率高達22%。張康蘭等[4]報道腎移植術后因激素性白內障需行手術治療的患者達2.8%。本研究顯示23例(30眼)患者腎移植后因白內障行手術治療，占我院腎移植患者例數2.3%。本研究中的腎移植患者均長期使用激素治療，PSC發生率達65.2%，而普通白內障患者PSC發生率(38.5%)低于腎移植患者，提示腎移植術后白內障發生與激素密切相關。

本研究中觀察組患者術前眼壓水平高于普通白內障患者，考慮為長期使用激素，房水的生成和小梁網處房水的排出失衡導致眼壓升高[6]。國內，陳雪梅等[7]報道，腎移植術后青光眼發生率為29.5%，因此腎移植術后的患者行白內障手術時，應關注眼壓，必要時需行視野、視網膜神經纖維層厚度等青光眼的檢查了解有無視神經功能損傷。

有較多研究證實，腎移植者的干眼癥發生率較非腎移植者高。原因可能為移植物抗宿主反應，以及糖皮質激素和免疫抑制劑導致免疫功能損害，繼而產生干眼癥。同時，白內障術后干眼的癥狀會加重，與角膜神經損傷[8]，角膜切口形態改變[9]，藥物、術中角膜暴露損傷、炎性因子等導致眼表上皮損傷有關[10-13]。多重因素疊加，導致腎移植術后干眼癥狀較重。本研究中顯示白內障術后4周，觀察組患者的干眼較單純白內障組嚴重，因此，腎移植術后行白內障的患者，術后應積極給予人工淚液干預，還可以通過縮小手術切口[14]、縮短手術時間等方式減輕術后干眼癥的程度。

本研究中觀察組患者視力預后及術中的并發癥發生率與普通白內障患者無差異，腎移植后白內障患者行超聲乳化聯合人工晶狀體置入術是安全有效的。但需要注意，觀察組患者多為后囊下混濁，且有些后囊下混濁與后囊粘連緊密，強行吸除或拋光后囊會增加后囊破裂的風險。有時需要術后行后囊激光治療，應術前向患者交代。