骰骨綜合征手法復位31例

吳 哲，涂致遠，陳冬寧

目前，在基層部隊巡診和日常的臨床工作中經常遇到因中足外側疼痛就診的患者，尤其是無發病誘因、X線甚至是磁共振檢查陰性的患者。筆者通過不斷分析這些患者的疾病特點、查閱資料后，按照骰骨綜合征的診斷流程對中足外側疼痛的患者進行了診斷，診斷后進行手法復位治療，取得了滿意的療效。骰骨綜合征，又稱為骰骨半脫位、骰骨交鎖，可引起中足外側疼痛，由于臨床醫師對本病的認識存在一定的不足，在臨床中有時會出現漏診或誤診的情況[1]。現將筆者在骰骨綜合征的診斷及治療中的體會總結如下。

1 病例報告

1.1 一般資料 收集2015-06至2018-06基層部隊巡診、我院門診就診的中足外側疼痛并診斷為骰骨綜合征的患者31例，其中男29例，女2例，年齡(20.0±2.4)歲，身高(175.1±5.3)cm，體重(66.5±8.6)kg，體重指數(21.6±2.1)kg/m2，左足13例，右足18例，均為單足發病。

1.2 診斷與納入標準、排除標準 因為目前針對骰骨綜合征無確切的診斷標準，所以通過“維普智立方、CNKI中國知網、萬方數據知識服務平臺”檢索國內文獻，“PubMed、外文醫學信息資源檢索平臺(FMRS)”檢索國外文獻，但可參考的資料有限。綜合目前可檢索到的文獻并結合筆者早期的一些的臨床診治體會制定了以下納入與排除標準。(1)納入標準：疼痛位于足的外側，跟骰關節至第四、第五骰跖關節之間；疼痛于活動后增加；骰骨區有叩痛，骰骨在背側和跖側按壓時有疼痛；足和(或)踝關節主動及被動活動因疼痛而導致活動度變小；患肢提踵時可導致疼痛；跗中關節內收試驗、旋后試驗陽性。(2)排除標準：骰骨、跟骨、跖骨骨折；腓骨肌、趾短伸肌肌腱炎；跖腱膜炎；腓腸神經、足底外側神經卡壓；痛風；蚊蟲叮咬；感染；過敏；已有足部畸形。

1.3 治療方法 取俯臥位，醫師站在患足后側，雙手拇指重疊放在患足骰骨的跖面偏內側，其余手指放在前足背側。首先膝關節屈曲90°，踝關節背伸0度位。拇指在骰骨上輕柔的1 s/次的推移，逐漸感受骰骨的浮沉感，推動5～6次，立刻通過兩個拇指低振幅、高速度推擠骰骨，同時雙手牽拉踝關節并逐漸將踝關節跖屈(圖1)，有踝關節扭傷病史的患者注意不跖屈或者輕度跖屈。復位后使用足弓鞋墊或者臨時使用棉質物品將足弓墊起。

圖1 中足外側疼痛-骰骨綜合征的手法復位

1.4 觀察指標 在治療前后采用視覺模擬評分系統(VAS)對疼痛進行評分。

1.6 結果 VAS評分治療前為5.8±1.0，治療后為1.5±0.9；治療前后VAS評分差值進行正態性檢驗，符合正態分布(w=0.9、P=0.09)，VAS差值的均值為4.3、均值的95%置信區間為3.8～4.7,標準差為1.3、標準差的95%置信區間1.0～1.7，t=18.8，P<0.0001。

2 討 論

在骨科臨床診療和基層巡診中常會遇到中足外側疼痛的患者，因大部分患者無明顯的陽性體征和檢查結果，在診斷及治療上一直存在困擾[2]。隨著我們對于骰骨綜合征的了解和認識的加深，針對考慮骰骨綜合征的患者進行手法復位，通過對比治療前后的VAS評分結果，表明手法復位治療骰骨綜合征效果滿意有效。

在足部的26塊骨塊中，骰骨的獨特之處在于它是唯一與跗中關節(Chopart關節)、趾關節(Lisfranc復合體)同時連接的結構，它將外側柱連接到足底橫弓。 所以骰骨是足穩定性的重要結構，對于維持外側的剛性和靜態穩定非常重要。骰骨由許多韌帶固定在外側柱中，特別是足背和足底的韌帶。跟骰關節面外側平坦而內側不規則，骰骨的跟骨突與跟骨比較貼近，被稱為“緊密貼合”，這種解剖特點，可以限制跟骨旋前，對于足部縱弓的穩定性起到加強作用。腓骨長肌在骰骨下面的腱溝通過，腓骨長肌的收縮使得骰骨外翻、跟骰關節面貼合、足底韌帶牽拉，可以增加跟骰關節的穩定性。所以跟骨可以圍繞中間定位的軸進行旋轉[3-7]。

目前雖然骰骨綜合征的病因和發病機制不明，但大部分學者認為本病的發生主要是跟骰關節面的破壞和半脫位造成的，所以本病又稱為骰骨半脫位[8]。多項研究認為，骰骨半脫位與跖屈、內翻位踝關節扭傷有關，也與過度使用綜合征相關[1，9，10]。該病的誘發因素包括：(1)在不平坦的地面跑步；(2)體重超重；(3)不合理的鞋子構造；(4)腓骨肌腱的過度使用，這些因素會導致骰骨綜合征，尤其是足部旋前畸形的患者。但是，這些因素可能會增加骰骨綜合征的可能性，不是直接的損傷機制。還有學者認為跟骰關節和跖骰關節之間的滑膜皺襞可引起骰骨綜合征[11]。本研究中體重超重者所占的比例較少，僅有3例BMI超過24 kg/m2，無法說明骰骨綜合征發病和BMI之間的相關性。對于患者穿著的鞋子、是否在不平坦的地面跑步，未納入統計。本研究也未納入足部畸形者。本組31例中，僅有2例為地方人員，其他均為部隊官兵。部隊官兵在運動量和運動時間上均高于一般人群，說明大運動量、持續較久時間的運動能夠導致骰骨綜合征高發。

對于骰骨綜合征目前學者們一致認為：需要進行手法治療[12, 13]。對于考慮本病的患者，在排除手法復位的禁忌后均可試行手法復位。因手法復位對于骰骨綜合征可減輕疼痛或者使得疼痛消失。在本研究中，部分患者手法復位后疼痛消失，復位前后的VAS評分差異明顯。如果一次手法復位無任何改善，可再試行手法復位一次，如仍無任何改善，需要再次全面的查體和檢查，鑒別其他原因引起的疼痛。Young等[14]指出對于中足外側疼痛，可以在排除骨折的情況下，通過治療后的效果來確定骰骨綜合征的診斷。所以，對骰骨綜合征行手法復位也是一種診斷性治療。在手法復位操作時腿部肌肉的放松非常重要[15]。在實際操作中，為了防止手法復位時患者疼痛而無法適應，筆者先使用雙手放在患足的內外兩側，兩手一起用力向中間、向背側梯次用力擠壓足部幾次再實行手法復位，與直接復位的患者相比，復位時的疼痛及不適減輕明顯。

由于骰骨綜合征病因不明，診斷方式不明確，沒有任何有價值的影像學檢查，需綜合病史、癥狀及體征，甚至需要通過手法復位進行診斷性治療來診斷本疾病。Mansfield等[16]認為，診斷骰骨綜合征需要臨床醫師具有豐富的臨床經驗，X線片上可看到內側骰骨與第四跖骨關系的紊亂，本研究中我們發現X線片均未異常，可能與臨床經驗不足有關。由于早期我們對于骰骨綜合征的認識不足，將足部畸形和踝關節扭傷的患者排除在外，可能導致漏診的情況出現。本研究未將運動時穿著的鞋子、地面情況、每周運動時間、運動量納入統計；對于治療前后療效僅僅做了疼痛視覺評分的差異對比，功能評分的差異對比沒有納入，導致因果推斷、療效評估缺乏全面性。這些都需要我們在將來的研究中改進。