超聲引導下經皮射頻消融術聯合經導管動脈化療栓塞術治療原發性肝癌的臨床價值研究

常志揚，馬會民，李永麗，張椰，王帥羊，張連仲

河南省人民醫院1健康管理科/河南省慢病健康管理重點實驗室，2超聲科，鄭州 450000

原發性肝癌是指起源于肝細胞或肝內膽管細 胞的惡性腫瘤，在中國發病率較高。相關研究指出，中國每年因肝癌死亡的患者接近30 萬例，且呈逐年升高趨勢。肝癌患者經傳統外科手術治療后，術后1 年生存率得到明顯改善，但有部分患者因瘤體過大、合并癌栓、門靜脈高壓等，無法進行手術切除。因此，非手術治療對提高患者生存率同樣具有重要意義。經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）因具有術中創傷小、術后并發癥少等優勢，成為肝癌輔助治療的重要手段，但單純的TACE 治療遠期療效并不理想。射頻消融術（radio frequency ablation，RFA）是肝臟局部消融治療的主要方法之一，有報道顯示，RFA 對肝癌能達到較為理想的整體滅活效果。既往研究中，RFA+TACE的療效為75%～95%。本研究旨在探討超聲引導下經皮RFA+TACE治療原發性肝癌的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年4 月于河南省人民醫院治療的原發性肝癌患者。納入標準：①經穿刺活檢確診為原發性肝癌，且失去手術機會；②診斷標準參照《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》；③影像學提示肝臟占位，TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；④隨訪資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤、器官衰竭等；②腫瘤出現遠處轉移；③納入研究前已進行放化療或接受過其他治療。根據納入與排除標準，共納入118 例原發性肝癌患者。根據治療方案不同分為對照組（

n

=61）和觀察組（

n

=57），對照組采用TACE 治療，觀察組采用TACE+RFA 治療。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。（表1）

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

采用Seldinger 技術，經皮穿刺橈動脈/股動脈插管，經腹腔動脈至肝動脈造影，確定腫瘤大小、部位和血流供應等情況。

對照組采用TACE治療，將吉西他濱（1000 mg/m）用生理鹽水稀釋后加入熱灌注化療桶中（HGC-3000 腫瘤介入熱療機），以0.5～1.0 ml/s 流速進行熱灌注，將動脈導管入口處的溫度設定在51 ℃，而到達腫瘤的溫度維持在41～43 ℃，隨后用吉西他濱200 mg/m、卡鉑200 mg/m碘化油5～20 ml 混合后經腫瘤供血動脈行超選擇性TACE。術后叮囑患者臥床休息，并給予保肝藥物治療。

觀察組采用TACE（同對照組）+RFA 治療，TACE 治療完成3 周后行RFA 治療。選用射頻手術電極，操作步驟如下：患者全身麻醉或局部麻醉后，常規消毒鋪巾，經超聲引導定位，確定肝臟腫瘤的位置、大小及數目，選擇最佳穿刺點及穿刺路徑，在超聲設備監視下避開膽管及血管等重要組織，將射頻手術電極經皮插入肝內瘤體，操作功率為自動功率，直徑模式，如腫瘤較大時可采用多點消融，射頻手術電極盡量在肝內變換穿刺，防止術后出血。消融范圍覆蓋整個瘤體，盡量使腫瘤消融的邊界大于瘤體邊緣0.5～1.0 cm。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效 采用實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1版評估治療后3 個月的療效，完全緩解（complete response，CR）：影像學檢查示腫瘤病灶不可見，或腫瘤標志物水平正常；部分緩解（partial response，PR）：治療開始后記錄到的基線病灶長徑總和縮小≥30%；病情穩定（stable disease，SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達部分緩解或有增加但未達疾病進展（progressive disease，PD）；PD：治療后，基線腫瘤病灶長徑總和增加≥20%，甚至出現新病灶。治療總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。疾病控制率=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。

1.3.2 肝功能 治療前后，兩組患者均空腹抽取靜脈血3 ml，離心、抗凝處理，采用全自動生化分析儀，采用酶偶聯法檢測肝功能相關指標，包括：丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）。

1.3.3 并發癥 觀察兩組患者治療3 個月后的并發癥發生情況，包括：感染、高熱、骨髓抑制、腹腔積液、疼痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為85.96%（49/57），高于對照組患者的68.85%（42/61），差異有統計學意義（

χ

=4.676，

P

=0.031）；觀察組患者疾病控制率為92.98%（53/57），高于對照組患者的78.69%（48/61），差異有統計學意義（

χ

=4.882，

P

=0.027）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 肝功能指標水平的比較

治療前，兩組患者ALT、AST、ALB、TBIL 水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；治療后，兩組患者ALT、AST 及TBIL 水平均明顯低于本組治療前，ALB 水平均明顯高于本組治療前，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）；治療后，觀察組患者ALT、AST 及TBIL 水平均明顯低于對照組，ALB 水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 治療前后兩組患者肝功能指標水平的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

觀察組并發癥總發生率為12.28%（7/57），與對照組的11.48%（7/61）比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

目前，原發性肝癌的病因及發病機制尚未明確，但考慮與病毒性肝炎、肝硬化、遺傳因素等有關。原發性肝癌具有侵襲性強、易復發、轉移等生物學特性，盡管現代診療手段越來越全面，仍無法改變患者確診時間晚、治療后復發率高、遠期療效差的現狀。另外，約80%的肝癌患者，無法進行手術切除治療，大大降低了患者生存率。因此，如何提高原發性肝癌患者治療的近期療效是臨床關注的熱點。

隨著介入醫學的飛速發展，以TACE為主的綜合治療方案在臨床上得到了廣泛應用。國外研究報道，中晚期肝癌患者通過TACE 治療后，1 年生存率在80%以上，但因單純TACE治療常殘留腫瘤細胞，術后腫瘤復發、轉移率較高。有研究指出，在TACE治療的基礎上增加RFA 治療，患者的近期療效較好。TACE 術是將栓塞劑與藥物在一起乳化，經導管通過腫瘤供血動脈注入，在腫瘤實質內沉積從而導致腫瘤缺血壞死。但腫瘤血供、病理分期、大體分型、門靜脈癌栓等因素，會對TACE 治療療效造成一定影響。RFA 治療是通過高頻電流，從非絕緣電板尖端進入周圍組織，使組織細胞產熱后固化壞死，達到消融病灶的目的。肝癌細胞組織內血運較少，對熱敏感，當局部溫度達到70 ℃以上時，組織產生凝固性壞死，當局部溫度逐漸升高，并達到100 ℃以上時，局部組織開始碳化，最終殺死腫瘤細胞，達到治療目的。Cho 等研究發現，采用TACE聯合RFA治療，能提高臨床有效率，改善患者預后。本研究中，觀察組患者的總有效率為85.96%（49/57），高于對照組患者的68.85%（42/61）；觀察組患者的疾病控制率為92.98%（53/57），高于對照組患者的78.69%（48/61），與既往研究結果相似。可見，肝癌患者在TACE 治療的基礎上增加RFA，可提高腫瘤的完全壞死率，進一步提高療效。

古明高等研究發現，TACE+RFA 治療肝癌患者，可改善患者免疫功能及肝功能，聯合RFA 治療可彌補單純TACE 治療對腫瘤病灶滅活不完全的缺陷，提高患者生活質量。本研究中，治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL、ALB 水平較本組治療前均改善，觀察組患者ALT、AST 及TBIL 水平均低于對照組，ALB 水平高于對照組。ALT、AST、TBIL、ALB 均為臨床評估肝功能的常用指標，觀察組肝功能指標改善較好，可見RFA 對患者肝臟功能影響較小，對肝臟損傷較輕，提示RFA 治療效果更佳。本研究中，術后并發癥包括：感染、高熱、腹腔積液、疼痛，兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05），兩組均無嚴重并發癥發生，可見兩種治療方案的安全性均可。但TACE+RFA 治療也存在禁忌證：①門靜脈干完全阻塞；②嚴重肝腎功能不全；③重度腹腔積液；④瘤體體積過大，超過全肝70%。提示臨床工作者在對肝癌患者進行RFA 治療時，需術前完善肝腎功能檢查、腹部影像學檢查等，根據檢查結果認真評估患者綜合狀況，排除存在TACE+RFA 治療禁忌證的患者，以提高TACE+RFA 治療安全性。

綜上所述，原發性肝癌患者采用TACE+RFA治療有利于提高近期療效，改善患者肝功能，且未增加嚴重不良反應，臨床應用前景可觀。