尾側(cè)中間聯(lián)合入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效觀察

韓悅，管敏，張巧鳳

1山東省立第三醫(yī)院胃腸外科，濟(jì)南 250031

2濟(jì)南二機(jī)床集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院社區(qū)科，濟(jì)南 250117

結(jié)腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸的交界位置，以40～50 歲的男性為主要發(fā)病群體。與左半結(jié)腸癌相比，右半結(jié)腸癌的早期誤診率較高，多可觸及腫塊，潰爛出血風(fēng)險(xiǎn)更高，但患者不易并發(fā)腸梗阻。經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）是治療結(jié)腸癌及提高預(yù)后的一種重要方法。手術(shù)入路的選擇對(duì)于更好地貫徹CME 至關(guān)重要，傳統(tǒng)中間入路為常規(guī)手術(shù)入路，在處理血管方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，尾側(cè)入路則可減少腹膜后器官損傷與腸系膜完整性破壞的風(fēng)險(xiǎn)。尾側(cè)中間聯(lián)合入路能夠?qū)煞N入路的優(yōu)勢結(jié)合，進(jìn)一步減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究探討了尾側(cè)中間聯(lián)合入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2019 年12 月山東省立第三醫(yī)院收治的80 例右半結(jié)腸癌患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：《息肉切除術(shù)后隨訪指南——美國結(jié)直腸癌多中心工作組和美國癌癥協(xié)會(huì)的最新共識(shí)（2006）》中右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療標(biāo)準(zhǔn)：《腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識(shí)》中的治療方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)、病理學(xué)檢驗(yàn)確診為結(jié)腸癌；②腫瘤位于右半結(jié)腸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生腸外轉(zhuǎn)移、侵犯其他器官以及合并其他惡性腫瘤；②既往有開腹手術(shù)史、惡性腫瘤史；③合并腸道出血、腸梗阻等急診癥狀；④處于心腦血管事件急性期；⑤其他感染性疾病急性期、其他手術(shù)和（或）創(chuàng)傷后14 天內(nèi)；⑥處于特殊生理期（如備孕期、妊娠期、哺乳期等）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為中間組和聯(lián)合組，每組40 例。中間組中男29 例，女11 例；年齡35～60 歲，平均（47.21±7.96）歲；腫瘤直徑為1.9～5.5 cm，平均（4.23±1.26）cm；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.56±5.34）kg/m；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例。聯(lián)合組中男28例，女12例；年齡34～62歲，平均（48.04±8.12）歲；腫瘤直徑為1.8～5.6 cm，平均（4.31±1.29）cm；平均BMI 為（21.38±5.47）kg/m；TNM 分期：Ⅰ期1 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期19 例。中間組和聯(lián)合組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療。

中間組患者采用腹腔鏡下中間入路。全身麻醉下施術(shù)，常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，在臍部左側(cè)做1個(gè)切口作為主操作孔，切口大小為1～2 cm，輔操作孔在右下腹與左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)，切口大小均為1 cm左右。將網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、小腸及回盲處系膜分別向不同方向牽拉以充分暴露腸系膜上的血管，結(jié)扎中結(jié)腸血管右支、回結(jié)腸血管及右結(jié)腸血管，對(duì)周圍組織淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；完成后離斷韌帶，并向左上腹部方向牽拉網(wǎng)膜、腸組織等，游離并切除右半結(jié)腸。

聯(lián)合組患者采用腹腔鏡下尾側(cè)中間聯(lián)合入路。全身麻醉下施術(shù)，常規(guī)建立氣腹后置入腹腔鏡，于右半結(jié)腸系膜的根部與后腹膜間做1 個(gè)1～2 cm 的切口作為手術(shù)入路，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，向上擴(kuò)展至十二指腸水平上方的胰腺組織，隨后轉(zhuǎn)中間入路，打開結(jié)腸系膜（回結(jié)腸血管與腸系膜上的靜脈之間），并匯合尾側(cè)入路，后續(xù)操作與上述中間組操作相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目）和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間）。②血清炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。分別于術(shù)前及術(shù)后3 天采集兩組患者的空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清CRP 和IL-6 水平。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、尿路感染、肺部感染、炎性腸梗阻。④血清腫瘤標(biāo)志物，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。分別于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月采集兩組患者的空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清CEA 和CA19-9 水平。⑤采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表共包括8 個(gè)維度附加一項(xiàng)健康評(píng)估，各維度與附加項(xiàng)的滿分均為100 分，各維度評(píng)分與附加項(xiàng)評(píng)分的均分為SF-36 評(píng)分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于中間組，術(shù)中出血量明顯少于中間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

聯(lián)合組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于中間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 血清CRP、IL-6 水平的比較

術(shù)前和術(shù)后3 天，兩組患者的血清CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者的血清CRP、IL-6 水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)后3天兩組患者血清CRP、IL-6水平的比較（±s）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后切口感染、尿路感染、肺部感染、炎性腸梗阻的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。聯(lián)合組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（2/40），與中間組患者的10.00%（4/40）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 血清CEA、CA19-9 水平和SF-36 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的血清CEA、CA19-9 水平及SF-36 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的血清CEA、CA19-9 水平均低于本組術(shù)前，SF-36 評(píng)分高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者的SF-36 評(píng)分高于中間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表5）

表5 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清CEA、CA19-9水平及SF-36評(píng)分的比較（±s）

3 討論

結(jié)腸癌是發(fā)生于腸道的一種常見惡性腫瘤。目前結(jié)腸癌的主要治療方式為手術(shù)切除，盡早切除腫瘤組織后多數(shù)患者可獲得理想預(yù)后。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)、易恢復(fù)的手術(shù)方案成為手術(shù)治療的追求目標(biāo)。腹腔鏡手術(shù)是新型腔鏡系統(tǒng)支持下的手術(shù)方案，具有術(shù)野清晰、亮度良好、可放大顯示等優(yōu)勢。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)能夠清晰顯示系膜血管、淋巴結(jié)情況，使手術(shù)切除范圍更精準(zhǔn)，在有效清除腫瘤的同時(shí)能夠盡可能地減少對(duì)正常組織的損傷，由于其手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。中間入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)是將回結(jié)腸靜脈與回結(jié)腸動(dòng)脈的解剖投影作為起點(diǎn)，將腸系膜上靜脈作為主線解剖管。中間入路優(yōu)先處理離斷血管、血管變異等情況，但有誤入層面的風(fēng)險(xiǎn)，操作過程難度較高。尾側(cè)入路有利于正確確定解剖層面，但血管分離與結(jié)扎的操作難度較大。采用尾側(cè)中間聯(lián)合入路可發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，降低手術(shù)操作的難度，減少術(shù)中出血量。

本研究結(jié)果表明，與中間組比較，聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少，而兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無明顯差異，提示尾側(cè)中間聯(lián)合入路的手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃效果能夠達(dá)到常規(guī)中間入路的效果，且前者易于確定解剖層面，可降低術(shù)中出血量并縮短手術(shù)時(shí)間。縮短手術(shù)時(shí)間有利于減少術(shù)中麻醉藥物用量，縮短麻醉時(shí)間，而減少術(shù)中出血量能夠增強(qiáng)患者的術(shù)后免疫力，輔助提高臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。與中間組比較，聯(lián)合組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯更短，提示尾側(cè)中間聯(lián)合入路手術(shù)可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，可能與術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短有關(guān)。CRP 與IL-6 均為臨床中常見的炎性因子，炎性反應(yīng)發(fā)生后的6 h 內(nèi)即可見CRP 表達(dá)升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后3 天，兩組患者的血清CRP、IL-6 水平無明顯差異（

P

﹥0.05）；聯(lián)合組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（2/40），與中間組患者的10.00%（4/40）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），提示尾側(cè)中間聯(lián)合入路不會(huì)增加術(shù)后炎性反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)入路方案安全可行。術(shù)后3個(gè)月，聯(lián)合組患者的SF-36 評(píng)分高于中間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。提示尾側(cè)中間聯(lián)合入路可提高患者的生活質(zhì)量，分析原因是尾側(cè)中間聯(lián)合入路患者的術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)中操作更準(zhǔn)確，出血量更少，對(duì)患者的損傷更輕。雖然術(shù)后3 個(gè)月兩組患者的血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9 水平無明顯差異（

P

﹥0.05），但這與患者術(shù)后化療等其他綜合治療有關(guān)。

綜上所述，與常規(guī)中間入路相比，尾側(cè)中間聯(lián)合入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，提高患者生活質(zhì)量，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。