PIVAS護理差錯高發時段特點分析與改進措施

黃文容 鐘欣利 楊秋燕 韋超河

【關鍵詞】PIVAS;護理差錯;調配差錯;高發時段;改進措施

靜脈用藥配置中心（Pharmacy Intravenous AdmixtureServices， PIVAS） 起源于上世紀60 年代。歐美、澳大利亞和日本等發達國家均已普遍開展靜脈用藥配置服務。近年來，中國的PIVAS 發展迅速，規模越來越大[1-2]。靜脈用藥是風險最高的給藥形式之一，參與人體血液循環，稍有疏忽可能造成不良后果甚至危及生命。PIVAS 工作環節繁多，任何環節疏漏都可能造成群體性差錯的發生[3-5]。因此，提供優質安全的成品輸液是PIVAS 最基本的要求，如何提高臨床用藥及時性、有效減少PIVAS 藥品調配差錯、保證患者用藥安全是每一位PIVAS 從業人員應高度關注的問題。我院PIVAS 建筑總面積達993 平方米，現有工作人員43 人，其中藥師13 人、護士24 人、工勤6 人。承擔全院49 個病區的長期醫囑及部分藥品臨時醫囑，覆蓋2400 張床位，日均配置量約4000～7000袋成品輸液。此外，我院PIVAS 實行批次配藥制度，第一批（6：30～8：45）、第二批（9：00～10：00）、第三批（12：00～13：30） 以及化療藥批（10：00～11：30）。下午（15：00～18：00） 主要負責處理次日一二三批藥品以及下送批藥品。由于所涉及的環節及人員較復雜，已導致差錯。本文通過觀察、登記及統計分析我院PIVAS 出現護理差錯的高發時段，差錯的類型及數量以及提出整改措施，以期提高輸液質量安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性統計2019 年7 月至2020 年7 月期間我院PIVAS 護理人員差錯量及類型，并分析護理差錯的高發時段及改進措施。

1.2 研究方法 我院PIVAS 實行批次配藥制度，第一批（6： 30～8： 45）、第二批（9： 00～10： 00）、第三批（12： 00～13： 30）以及化療藥批（10： 00～11： 30）。下午（15： 00～18： 00） 主要負責處理次日一二三批藥品以及下送批藥品。分別統計出現護理差錯的高發時段、差錯的類型及數量、以及提出整改措施，并進行比較分析。

1.3 統計分析 采用Excel 表格進行處理分析。計數資料采用例（%） 描述。

2 結果

2.1 差錯量及類型 我院PIVAS 護理人員工作內容包括一、二、三批次及化療藥批次的輸液調配及下午批的貼簽、擺藥工作。我院PIVAS 2019 年7 月至2020 年7 月共調配輸液1.8×107，發生護理差錯291 例，差錯率為0.016%。由表1 及圖1 所示，可知護理差錯類型分為貼簽差錯（23，7.90%）、擺藥差錯（38，13.06%）、調配差錯（102，35.05%） 及停囑差錯（128，43.99%）。其中擺藥差錯中下送批藥品擺藥錯誤率最高，占比5.15%;調配差錯中溶媒錯誤占比11.34%、加多藥品占比8.59%、加錯藥品占比8.93%。

2.2 護理差錯高發時間段分布 不同時間段之間的差錯量及占比詳見表2，護理差錯高發時間段前三為第三批次（111，38.14%）、第一批次（86，29.55%） 和下午批（55，18.90%）。

3 討論

3.1 護理差錯原因分析 ①與工作量的多少有關。我院PIVAS 日均配置4000～7000 袋，其中第一批次人均配置200袋，第二批次人均配置60 袋，第三批次人均配置250 袋，化療藥批人均配置10～25 袋。由表2 可知，對于調配和停囑差錯來說，高發時間段為第三批次，這與人均配置量增加呈正相關。由于配藥較集中且配藥量較大，連續操作時間過長，因此需要注意力高度集中，導致大腦過度疲乏而出現配置錯誤[6-7]。再有就是部分護士為了追求配置速度，習慣將一整車輸液全部掃槍，導致停囑輸液未挑選出來，造成藥品的浪費，增加科室輸出成本。②與專業知識不牢固有關。從圖1可知，擺藥差錯和貼簽差錯也是時有的護理差錯，分別出現了23 例和38 例。PIVAS 承擔全院49 個病區的長期醫囑及部分藥品臨時醫囑的靜脈藥物配置，藥物的品種復雜、規格繁多，同一品種又有不同的規格或劑型。且現今的藥物品種眾多，新藥經常更新及藥品包裝類似等。再有就是PIVAS 的護士流動性較大，且培訓較少，加上年輕護士居多，因此常常對易混淆藥品、溶媒、超濃度、超劑量、是否規范操作等專業知識掌握不夠，配置過程中難以把關[8]。③與護理慎獨精神不高有關。慎獨精神指在無人監督的獨處情況下，也能嚴格要求自己，按照規章制度執行工作[9-10]。李凌燕等[11] 曾報道，輸液差錯幾乎都與護士沒有嚴格查對有關，主要原因是護士有章不循，未嚴格執行“三查八對”制度。配置過程出現疏忽或錯漏，造成多配、少配或誤配的差錯，從而導致配置輸液藥品劑量及濃度與醫囑不符;多袋輸液擺放在一起，甚至部分護士將不同藥物的安瓿放置在工作臺上，從而導致藥品加錯;不同藥品或不同溶媒配置時未更換注射器，造成污染;甚至違反技術操作規章制度，對于非整支藥品輸液的配置，部分護士為追求速度，喜歡將藥品吸取在一起后，再分別注入不同溶媒中，這樣會導致劑量的嚴重偏差。對于高危藥品來說，如果用在病人身上，很有可能會導致致死的危險，這是非常嚴重的不規范操作[12]。

3.2 改進措施 ①合理調配護理人力資源。人力資源作為靜脈用藥調配中心較為寶貴的資源，要求每一位醫護人員在工作中確保輸液質量，防止因藥物調配而引發的差錯[13]。合理排班和固定PIVAS 護士是防范差錯的關鍵。護士長可根據往年同一月份PIVAS 工作量或觀察每月工作量比較多的集中在上旬、中旬或下旬，合理彈性排班，充分利用有限的人力資源。合理排班還可以以小組模式，配置快和相對慢的人員搭配，有利于保證按時按量完成。此外，PIVAS 護士固定也是重要的舉措之一。因為如果PIVAS 護士流動較大加快的話，需要時間重新培訓，這樣也會導致差錯率增加。②重視專業理論和技術操作培訓。組建學習小組整理PIVAS 所有藥品品種、規格、外包裝，定期集中培訓。并將所有易混淆藥品拍照做成墻報，展示在學習角;此外，合理的將同類或同一廠家的藥品在外觀或包裝上相似性較高的進行擺放位置規劃，時刻提醒PIVAS 人員進行注意，利于快速準確的撿藥，并記住易混淆藥品。實行靜脈藥物調配大賽，以此激勵護士提高PIVAS 相關專業知識，以期提高效率，降低差錯率;定期舉辦相關學習講座，不斷拓寬理論水平，以獲得國內外新觀念和新知識。加強無菌觀念的宣傳教育，牢固樹立無菌觀念，嚴格執行各種消毒清潔制度。定期進行空氣微粒、浮游微生物監測，定期檢查設備，保障配置間達到一定程度的無菌。在PIVAS，護士也需要定期的進行理論考核、操作考核。③建立健全護理安全文化的管理模式。美國圍手術期注冊護士協會（AORN） 把護理安全文化定義為一個組織具有風險知識、安全第一的工作理念[14-15]。減少PIVAS 差錯的發生，每個PIVAS 工作人員都有責任，應充分調動和發揮每個員工的積極性與智慧，針對差錯發生的各個環節進行分析探討，尋找對策并付諸實施。如成立審方小組、貼簽小組、擺藥小組、調配小組等各工作環節小組，針對該環節差錯開展討論，減少差錯發生。反復對PIVAS 全員進行培訓，不但要提高PIVAS 全員對差錯出現的認知水平，還要讓PIVAS 全員理解，查找系統漏洞和進一步實施改善重要環節。使PIVAS全員充分認識到差錯發生的重要性，啟動自我安全管理意識，營造濃厚的安全文化氛圍[16]。PIVAS 定期進行差錯總結分析反饋，并選取有潛在普遍性的個案由相關人員分析匯報，使PIVAS全員及時了解到PIVAS 差錯發生情況。

綜上所述，PIVAS 工作環節繁多，差錯是不可避免的，只能盡力提高效率，降低差錯率。還需進一步完善差錯防范與培訓制度，改善管理方式，減少差錯的發生。通過分析護理差錯發生的原因，制定了改進措施：①合理彈性排班，充分利用有限的人力資源;②重視專業理論和技術操作培訓，提升整體專業水平;③建立健全護理安全文化的管理模式，充分調動和發揮每個員工的積極性與智慧，針對差錯發生的各個環節進行分析探討，尋找對策并付諸實施，有效的降低PIVAS 差錯，尤其是調配差錯，以期提高臨床滿意度，以及更好地為臨床提供優質安全的藥學服務。