陰道試產與剖宮產在瘢痕子宮再次分娩中的效果分析

蔡賽寶 李潤君 汪玉慧

（陸豐市第二人民醫院婦產科，廣東汕尾516538）

疤痕子宮再次妊娠和高齡產婦在全面二孩政策的實施背景下呈整體的上升趨勢，針對這類特殊產婦，選擇剖宮產在搶救胎兒宮內窘迫、處理難產和減少母嬰死亡率方面有著重要的作用，然而剖宮產術過度采用導致的近期及遠期并發癥也在逐漸增加[1]。本研究探討本院瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試產和剖宮產兩種方式的分娩結局，為降低剖宮產率提出針對性措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年8月至2020年8月陸豐市第二人民醫院婦產科收治瘢痕子宮再次妊娠并分娩產婦65例為研究對象，家屬及產婦愿意行陰道試產或行剖宮產術，均告知分娩相關風險，并簽署相關知情同意書，排除妊娠合并心肝腎重要器官嚴重疾病和既往患有精神障礙疾病產婦。根據分娩方式不同分兩組，剖宮產術組（n=31）和經陰道試產組（n=34）。剖宮產組年齡24～41歲，平均（31.14±3.87）歲；孕周37～42周，平均（39.10±1.25）周；分娩前BMI為20.97～37.46kg/m2，平均（26.40±3.25）；與前次剖宮產術時間間隔2～11年，平均（6.24±0.78）年。陰道試產組年齡25～38歲，平均（30.96±3.76）歲；孕周37～41+4周，平均（39.08±1.18）周；分娩前BMI為21.01～36.95kg/m2，平均（27.11±3.30）；與前次剖宮產術時間間隔2～9年，平均（6.04±0.72）年。兩組一般臨床資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 分娩方法

1.2.1 剖宮產組；符合剖宮產手術指征和社會因素產婦均可實施剖宮產術，入院后行常規專科檢查，完善術前各項血清及影像學檢查，充分評估后由產婦及其家屬簽署手術風險告知及手術同意書等。予腰硬聯合麻醉后產婦取平臥位，手術切口取子宮下段原切口上2cm處，取出胎兒、胎盤后立即清理宮腔，術中實施相關的對癥處理，無特殊后進行切口縫合。

1.2.2 陰道試產組：產婦入院后，檢測母嬰生命指標，完善相關基礎檢查，對子宮底高度、骨盆、軟產道、胎位及胎頭大小等進行分析和測量，滿足以下分娩條件可進行陰道試產：單胎頭位足月妊娠；瘢痕子宮由首次剖宮產術造成；分娩前超聲檢查子宮下段切口愈合良好；此次未出現新的剖宮產指征。分娩過程中做好異常情況預測和應對措施，可根據實際情況行會陰側切術，陰道助產術，必要時需立即轉手術室行剖宮產術。因陰道試產分娩失敗轉剖宮產產婦，歸納為剖宮產組。

1.3 觀察指標：①觀察陰道試產組產婦轉剖宮產例數，統計分娩成功率；②觀察兩組產婦分娩時（或術中）出血量和產后（或術后）24h出血量，評估方法有：面積法即血液浸濕敷料面積：10cm×10cm為10mL血量；容積法即剖宮產術負壓吸引器和經陰道試產產婦臀下積血盆中的血液量；稱重法計算公式為失血量=血液浸濕敷料重-干凈敷料重/1.05[2]。計算出生后1分鐘內的新生兒阿普加評分（Apgar score）：共0～10分，內容包括心率、呼吸、肌張力、皮膚顏色、喉反射各0～2分，分為正常新生兒（8～10分）、輕度窒息患兒（4～7分）、重度窒息患兒（0～3分）[3]。統計總的住院時間及住院費用；③統計兩組產婦產后母嬰并發癥，母體包括產后大出血、產褥感染、羊水渾濁；嬰兒包括吸入性肺炎、胎兒窘迫綜合征、新生兒窒息等。

1.4 統計學方法：運用SPSS21.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩成功率比較：陰道試產組產婦有3例分娩過程中轉剖宮產，分娩成功率為85.29%，剖宮產組分娩成功率為100%，差異無統計學意義（χ2值=3.085，P值=0.079），詳見表1。

表1 兩組產婦分娩成功率比較[n（%）]

2.2 不同分娩方式分娩相關指標比較：陰道試產組產婦產時出血量、產后24h出血量、住院時間及住院費用均低于剖宮產組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較無統計學差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 不同分娩方式分娩相關指標比較（±s）

表2 不同分娩方式分娩相關指標比較（±s）

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2.3 不同分娩方式妊娠并發癥發生情況比較：陰道試產組妊娠并發癥總發生率為10.34%，明顯低于剖宮產組的33.33%，差異有統計學意義（χ2值=4.782，P值=0.029），詳見表3。

表3 不同分娩方式妊娠并發癥發生情況比較（%）

3 討論

成功經陰道分娩是促進剖宮產率降低和保證母嬰安全的重要途徑，同時經陰道分娩對降低母嬰近遠期不良結局，保證母嬰健康具有重要的實際臨床意義。

在本研究結果中，瘢痕子宮陰道試產分娩產婦中有2例胎兒窘迫、2例宮縮乏力及1例無法耐受分娩疼痛而轉剖宮產術，導致最終分娩成功率為85.29%，該數據比國內近年文獻報道的60%～80%偏高[5]。主要原因可能由于本研究樣本范圍的選取僅限本院，且樣本數據小造成，但另一方面也體現了瘢痕子宮陰道試產在很大程度上降低了剖宮產率。進一步分析相關指標結果顯示，陰道試產組產婦產時出血量、產后24h出血量、住院時間及住院費用均低于剖宮產組，且陰道試產組產婦發生并發癥的概率比剖宮產組低，說明經陰道分娩可有效的控制并減少分娩過程及分娩后的出血量，縮短住院時間及減輕經濟負擔，同時降低產婦產后及新生兒出生后不良結局的發生率，有效的保證母嬰安全，陰道分娩不僅體現了良好的社會效益，還具有一定的經濟效益[6]。由于瘢痕子宮產婦因再次妊娠而選擇經陰道試產分娩仍存在一定程度的風險，故今后的臨床工作中仍需從以下幾個方面進行干預：①孕前健康教育。充分利用現代網絡、微信群或公眾號、知識講座等形式開展分娩方式的宣傳活動，包括與自然分娩對母嬰的好處、手術與陰道試產間隔時間、剖宮產子宮切口及愈合情況等；②孕期系統產檢。制定常規合理的產檢時間計劃，通過定期產檢，對母嬰情況進行監護，同時了解子宮瘢痕的連續性，控制胎兒的大小、孕婦體重、妊娠合并癥等；③分娩期監測處理。嚴格掌握剖宮產指征，積極開展瘢痕子宮自然分娩工作，科學規范預測和評估陰道試產風險，分娩過程嚴密監測母嬰情況，采取相應措施積極處置；④助產科室聯合管理。建立包括產科、麻醉科、手術室、新生兒科等在內的多學科協調合作機制，促進母嬰風險的降低[7]。

綜上所述，經陰道試產的分娩方式在瘢痕子宮再次妊娠產婦中，有利于減少產婦產時及產后出血量，降低產后并發癥及嬰兒不良結局發生率，進而減少住院時間及費用，促進產后康復和保證母嬰安全。