頸部動脈夾層繼發(fā)前循環(huán)腦梗死的臨床特征及預(yù)后分析

高偉芳， 陳蓓蕾， 吉 莉

腦卒中是全球第二大死亡原因[1]，嚴重危害人類的生命健康。頸部動脈夾層是腦卒中的危險因素，雖然在所有腦卒中病因中占不到2.5%，但在青年型卒中病因中幾乎占到25%[2]。頸部動脈血管的管壁完整性遭到破壞,血液通過破口進入管壁之間形成夾層。血液進入到動脈壁的內(nèi)膜與中膜之間，積聚形成壁內(nèi)血腫，可致血管狹窄甚至閉塞，進而導(dǎo)致腦缺血癥狀發(fā)生。造成頸部動脈狹窄的原因除了動脈夾層還有很多，最常見的為大動脈粥樣硬化，且粥樣硬化斑塊脫落也可導(dǎo)致腦缺血發(fā)生。頸部動脈夾層導(dǎo)致的腦卒中和大動脈粥樣硬化所致腦卒中防治有所不同，我們對比兩者的臨床資料及預(yù)后，旨在為臨床診斷及預(yù)后判斷積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究連續(xù)篩選2016年1月-2020年12月期間蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的臨床診斷為頸部動脈夾層繼發(fā)前循環(huán)腦梗死的患者61例及同期住院治療且血管狹窄程度匹配的大動脈粥樣硬化型前循環(huán)腦梗死患者67例作為對照組。CAD腦梗死患者入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)頸部高分辨率磁共振(high resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)存在頸部動脈夾層征象；(2)頭部磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighfied imaging,DWI)存在急性腦梗死灶，且為前循環(huán)腦梗死；(3)夾層血管為本次腦梗死責(zé)任血管。CAD腦梗死患者排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)存在心源性腦梗死危險因素，如心房顫動、心房撲動、心臟瓣膜病等；(2)住院期間繼發(fā)腦出血；(3)顱內(nèi)動脈夾層；(4)不能配合完成頸部及頭部MRI的患者。對照組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸動脈計算機斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)提示存在頸動脈狹窄且狹窄程度為中重度及以上的患者；(2)頭部MRI明確DWI相存在急性梗死灶且為前循環(huán)腦梗死；(3)狹窄血管為本次腦梗死責(zé)任血管；(4)TOAST分型為LAA型腦梗死。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)存在心源性腦梗死危險因素；(2)住院期間繼發(fā)腦出血；(3)非動脈粥樣硬化所致血管狹窄；(4)既往有腦卒中且遺留功能障礙的患者；(5)不能配合完成頸部及頭部MRI的患者。

1.2 資料收集 資料收集內(nèi)容包括基本資料：年齡、性別、身高、體重、腦血管危險因素(高血壓、糖尿病、吸煙史)、外傷按摩勞累史、臨床表現(xiàn)(頭痛、頭暈、單眼黑朦等)、血液檢查(紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板、中性粒細胞百分比、D-二聚體、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A1、脂蛋白a、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、尿酸)、入院NIHSS評分、出院NIHSS評分、90 d后mRS評分、3個月后血管再通狀況、6個月內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)與否。

1.3 影像學(xué)檢查 所有檢查均使用美國GE公司機器進行掃描。(1)常規(guī)頭部MRI，包括T1WI、T2WI、DWI、ADC序列，上述4個序列均為橫斷面成像，T1WI采用自旋回波為基礎(chǔ)的序列，T1WI掃描參數(shù)：TR=2206 ms，TE=9.5 ms，層厚：5 mm，矩陣：320×192；T2WI掃描參數(shù)：TR=4500 ms，TE=98 ms，層厚：5 mm，矩陣：320×192；DWI掃描參數(shù)：TR=4371 ms，TE=24 ms，層厚：5 mm，矩陣：128×128。(2)頭頸動脈CTA，檢查采用320排螺旋CT，掃描范圍：從主動脈弓至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓100 kVp，管電流500 mA，層厚：1 mm，F(xiàn)OV 26 cm，尾頭向掃描。(3)HRMRI：包括CUBE T1黑血系列、3D-TOF序列，CUBE T1掃描參數(shù)：TR=540 ms，TE=25.6 ms，層厚：0.5 mm，矩陣：288×256，F(xiàn)OV 20 cm；3D-TOF系列掃描參數(shù)TR=18 ms，TE=2.4 ms，層厚：2 mm，矩陣：320×192，F(xiàn)OV 24 cm。頸部HRMRI診斷頸部動脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜片、壁內(nèi)血腫、雙腔征、瘤樣擴張。特征影像是在動脈腔附近可見一個偏心的、新月形的T1高信號(見圖1)。

圖1 頸部動脈夾層在HRMRI的征象，A:壁內(nèi)血腫(偏心、新月形T1高信號)，藍色箭頭所指為真腔，紅色箭頭所指為假腔(“雙腔征”)；B:內(nèi)膜瓣征；C:血管腔擴張

1.4 預(yù)后隨訪 評估患者入院時、出院時的NIHSS評分，比較前后有無差異評定患者的轉(zhuǎn)歸情況。出院90 d后對入組患者電話或門診隨訪，行改良Ranking量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分(0～2分為預(yù)后良好；3～6分為預(yù)后不良)，評估患者遠期預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料對比 共納入128例患者資料進行研究，其中CAD前循環(huán)腦梗死組61例，平均年齡57.28(±13.39)歲，男性49例(80.3%)；LAA前循環(huán)腦梗死組67例，平均年齡69.30(±7.70)歲，男性54例(80.6%)。二者比較，CAD腦梗死組年齡更小(57.28±13.39 vs 69.30±7.70,P<0.001)，頭頸痛發(fā)生率更高(29.5% vs 10.4%,P=0.007)，單眼黑朦史發(fā)生率更高(19.7% vs 1.5%,P=0.002)，發(fā)病前有按摩外傷勞累史的比例更高(27.9% vs 3.0%,P<0.001)，LAA腦梗死組高血壓發(fā)生率更高(74.6% vs 49.2%,P=0.003)，吸煙史比例更高(56.7% vs 37.7%,P=0.031)。二者血液學(xué)檢查比較顯示，CAD梗死組紅細胞計數(shù)更高(4.70±0.49 vs 4.47±0.60,P=0.022)，LAA組D-二聚體、膽固醇、糖化血紅蛋白、尿酸偏高[D-二聚體，0.55(0.34～1.01) vs 0.27(0.17～0.52),P<0.001；膽固醇，4.30(3.51～4.82) vs 3.88(3.36～4.47),P=0.031；糖化血紅蛋白，6.10(5.60～7.30) vs 5.80(5.30～6.45),P=0.017；尿酸，345.56±89.70 vs 309.55±79.84,P=0.018](見表1)。將表1中所有單因素分析P<0.05的變量均納入二元Logistics回歸。回歸分析顯示按摩外傷勞累史與CAD腦梗死相關(guān)性更大(OR=15.563,95%CI2.246～107.814,P=0.005)，年齡、吸煙史與LAA腦梗死相關(guān)性更大(年齡，OR=0.923,95%CI0.876～0.973,P=0.003；吸煙史，OR=0.291,95%CI0.101～0.833,P=0.021)(見表2)。

表1 CAD前循環(huán)腦梗死組與LAA前循環(huán)腦梗死組基線資料對比

2.2 CAD前循環(huán)腦梗死組與LAA前循環(huán)腦梗死組預(yù)后比較 CAD腦梗死組與LAA腦梗死組比較出入院NIHSS評分差異，CAD腦梗死組出院NIHSS評分中位數(shù)3.0(1.0～9.0)較入院NIHSS評分中位數(shù)4.0(2.0～9.0)好轉(zhuǎn)明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)(見表3)。CAD腦梗死組與LAA腦梗死組比較出院90 d預(yù)后，預(yù)后不良(mRS評分3～6分)發(fā)生率不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.156)；死亡率不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.420)；6個月內(nèi)再發(fā)梗死率不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=1.000)(見表4)。

表3 CAD前循環(huán)腦梗死組和LAA前循環(huán)腦梗死組出入院NIHSS評分差異對比

表4 CAD前循環(huán)腦梗死組與LAA前循環(huán)腦梗死組預(yù)后分析

3 討 論

長久以來人們普遍認為CAD是一種青中年疾病，有報道稱其首發(fā)癥狀的平均年齡為45歲[3]。實際上近年來診斷為頸部動脈夾層的老年人也越來越多。最近一項納入迄今為止樣本量最大的CAD患者群體(n=2391)的研究發(fā)現(xiàn)，14例CAD患者中即約有1例患者為60歲[4]。老年CAD患者通常無痛發(fā)生，且機械觸發(fā)因素少，由于這些臨床危險信號發(fā)生頻率較低，所以可能增加了該年齡段組漏診的風(fēng)險，老年患者在CAD人群中的比例可能比以往人們認為的更高。在我們的研究中顯示，與LAA腦梗死相比，CAD腦梗死組年齡確實偏小(P<0.001)，但我們的研究中CAD前循環(huán)腦梗死組平均年齡為(57.28±13.39)歲，高于既往認為的CAD好發(fā)年齡，一方面考慮CAD確實在年齡偏大的人群中確診率越來越高;另一方面考慮可能與我們納入CAD患者為繼發(fā)腦梗死的CAD患者有關(guān)，由于老年人血管條件相對較差，CAD可能在老年人中更容易繼發(fā)腦梗死。CAD腦卒中發(fā)生以男性為主[5]。在智利一項納入168例頸動脈夾層患者的研究中，發(fā)現(xiàn)男性與卒中獨立相關(guān)[6]。在本研究中，性別差異與既往研究結(jié)果相同，男性居多,考慮這可能與CAD及卒中危險因素的性別差異相關(guān)，如高血壓被認為是CAD和卒中發(fā)生的危險因素，而高血壓男性多見。

CAD目前確切的發(fā)病機制尚不明確，但遺傳和外在因素均可促使其發(fā)生。CAD家族在與動脈結(jié)締組織疾病相關(guān)的基因中顯示出豐富的有害變異，提示CAD發(fā)生與某些結(jié)締組織病相關(guān)[7]。 另有外在性因素也可導(dǎo)致CAD發(fā)生，創(chuàng)傷性的(包括頸椎推拿、輕微創(chuàng)傷或嚴重創(chuàng)傷等機械觸發(fā)因素)CAD患者占2/5[3]。本研究中有按摩外傷勞累史17例(27.9%)，包括有頸部推拿按摩4例、劇烈咳嗽3例、搬重物勞累4例、沐浴后強力搓背2例、睡眠姿勢異常2例、戶外漂流1例、車禍外傷1例。關(guān)于頸椎按摩與發(fā)生CAD的關(guān)系一直為人們所討論，大多數(shù)認為頸椎按摩與CAD發(fā)生相關(guān)的報道來源于病例匯報或?qū)＜乙庖姡贑ADISP研究組的一份報告中顯示，頸椎手法治療與CAD密切相關(guān)，尤其是VAD[8]。雖然部分研究表明頸椎按摩與CAD存在關(guān)聯(lián)，但因為部分CAD患者表現(xiàn)為頸部疼痛，因頸部疼痛而尋求頸椎手法治療，因而其因果關(guān)系很難斷定，頸椎推拿治療可能加重CAD。在我們的研究中有4例CAD腦梗死發(fā)病前有頸部推拿按摩史，有患者即因頭暈頸部不適而行頸部推拿按摩，后癥狀加重，診斷CAD繼發(fā)腦梗死。但頸部推拿按摩之前是否已有CAD發(fā)生無從得知。盡管CAD與頸椎手法治療的因果關(guān)系不能確定，但是在病史詢問中，頸部推拿按摩病史的提供仍然是必要的。同樣，有頸部疼痛且外傷后沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)該被告知接受頸椎推拿治療的好處和風(fēng)險，醫(yī)生在進行治療之前應(yīng)仔細考慮CAD的發(fā)生。

CAD的臨床表現(xiàn)可無癥狀，也可有頭痛、頸痛、搏動性耳鳴、霍納綜合征、顱神經(jīng)麻痹、頸根損傷等局部表現(xiàn)[9]，還可因為血栓栓塞或低灌注導(dǎo)致眼動脈或腦供血不足，出現(xiàn)單眼黑朦或發(fā)生腦缺血事件，如TIA或腦梗死，更為少見的可導(dǎo)致脊髓梗死。頭頸痛是CAD最常出現(xiàn)的首發(fā)癥狀，與霍納綜合征、單眼黑朦構(gòu)成ICAD的三聯(lián)征。本研究中頭頸痛和單眼黑朦史在CAD腦梗死組中發(fā)生率比LAA腦梗死組中發(fā)生率更高。

頸部動脈夾層既往被認為是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的少見原因，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，夾層臨床診斷率越來越高，影像學(xué)技術(shù)對于診斷CAD有重要意義，影像學(xué)方法多種多樣，各有利弊。頸部血管超聲無創(chuàng)、簡捷方便、相對廉價，但其檢查結(jié)果與超聲醫(yī)生的水平密切相關(guān)，可作為夾層患者篩查手段及復(fù)診血管有無再通的首選手段。頸動脈CTA可見管壁局限性增厚、真假雙腔、內(nèi)膜瓣、線樣征等CAD征象，但行CTA檢查需要造影，部分對造影劑過敏人群及腎功能不全者不適用。DSA是檢測頸部動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，除可顯示假腔外，還可顯示側(cè)支循環(huán)情況，其缺點是操作具有創(chuàng)傷性，但是對于準(zhǔn)備血管內(nèi)介入治療的患者，DSA是更好的輔助手段[10]。本研究中使用的是具有高分辨率且無創(chuàng)、無輻射的頸部HRMRI，對血管壁及其周圍結(jié)構(gòu)的辨別良好[11]。當(dāng)臨床上懷疑患者存在CAD時，建議進一步完善頸部HRMRI。頸部HRMRI診斷夾層的直接征象為內(nèi)膜片、壁內(nèi)血腫、雙腔征、瘤樣擴張,特征影像是在動脈腔附近可見一個偏心的、新月形的、高強度的區(qū)域信號，不同時期信號強度有所變化，可根據(jù)不同序列上的信號特點對夾層病變進行分期[12]。

排除后循環(huán)的影響，比較CAD前循環(huán)腦梗死和LAA前循環(huán)腦梗死組，CAD腦梗死組預(yù)后良好比例更多，但無顯著差異。考慮可能因素如下：(1)LAA腦梗死組動脈粥樣硬化形成繼而發(fā)生血管狹窄是個慢性過程，在這個過程中可能建立了新的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)發(fā)生腦梗死時，側(cè)支循環(huán)可以代償，因而提升了預(yù)后良好率；(2)本研究納入LAA型腦梗死患者作為對照組時，匹配了兩組間的血管狹窄程度，但是LAA腦梗死組入院NIHSS評分比CAD腦梗死組入院NIHSS評分低[LAA組，3.0(1.0～8.0)分；CAD組，4.0(2.5～9.0)分]，即LAA腦梗死組卒中嚴重程度比CAD腦梗死組輕，所以二者預(yù)后無明顯差異。然而比較CAD腦梗死組和LAA腦梗死組出入院NIHSS評分的差異發(fā)現(xiàn)，CAD腦梗死組出院NIHSS評分好轉(zhuǎn)明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義，提示CAD腦梗死組恢復(fù)快，短期預(yù)后好。

綜上所述，CAD是缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因。與傳統(tǒng)大動脈型腦梗死相比較，頸部動脈夾層繼發(fā)腦梗死患者預(yù)后一般良好，恢復(fù)較快。按摩外傷勞累史與CAD腦梗死獨立相關(guān)，所以詢問病史對于診斷CAD非常重要，當(dāng)醫(yī)生詢問到有機械性刺激因素時，應(yīng)警惕夾層的發(fā)生。