心因性非癲癇發(fā)作患者的臨床特征及預(yù)后分析

周鳳凰， 劉 凌

心因性非癲癇性發(fā)作(PNES)是由心理因素引起的行為、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)和/或認(rèn)知改變的發(fā)作性事件，臨床表現(xiàn)與癲癇發(fā)作相似，但不伴有癲癇相關(guān)的電生理改變[1]。PNES容易誤診為癲癇，被診斷為難治性癲癇的患者中約25%為PNES[2]，正確診斷時(shí)間平均延遲約7 y[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)PNES預(yù)后的研究甚少，本研究對(duì)我院152例PNES患者進(jìn)行回顧性分析，擬探討PNES患者的臨床特征、預(yù)后及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月-2019年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)24 h VEEG診斷為PNES的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PNES臨床確認(rèn)的ILAE診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)且未行CBT治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他非癲癇發(fā)作如短暫性腦缺血發(fā)作、暈厥、低血糖、酒精戒斷、偏頭痛、抽動(dòng)癥等；(2)純主觀發(fā)作。

1.2 研究方法 收集資料包括性別、婚姻、年齡、發(fā)病年齡、正確診斷前的時(shí)間、發(fā)作頻率、癥狀學(xué)、誘發(fā)因素(如心理創(chuàng)傷、性虐待、身體虐待、頭部損傷、家庭功能、軀體疾病、學(xué)業(yè)壓力、工作壓力、癲癇家族史)、共病癲癇、使用精神類藥物、抗癲癇藥物以及VEEG結(jié)果。2021年2月對(duì)患者進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，獲取治療史及結(jié)局資料。

1.3 觀察指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)為隨訪前1 y內(nèi)有無(wú)發(fā)作。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

2.1.1 一般特征 本研究納入152名患者，女性104人(68%)，女∶男為2.17∶1，平均診斷年齡為(25.3±15.1)歲，平均發(fā)病年齡為(22.6±14.2)歲，正確診斷前的中位時(shí)間為12個(gè)月(3～36 m)。22人(14.5%)誤診為癲癇并抗癲癇治療，10人(6.6%)為共病癲癇患者。

2.1.2 癥狀學(xué)特點(diǎn) 閉眼51人(33.6%)、身體僵硬45人(29.6%)、四肢抽搐39人(26.7%)、四肢顫抖42人(27.6%)、肢體非同相運(yùn)動(dòng)27人(17.8%)、發(fā)聲14人(9.2%)、哭泣19人(12.5%)、頭部擺動(dòng)及過(guò)度換氣各15人(9.9%)、凝視及咬牙各11人(7.2%)、骨盆推力5人(3.3%)。既往誘發(fā)因素為心理創(chuàng)傷11人(7.2%)、頭部損傷史15人(9.9%)、合并軀體疾病24人(15.8%)，學(xué)業(yè)壓力8人(5.3%)、工作壓力2人(1.3%)、家庭不和諧4人(2.6%)、身體虐待及出生缺氧史各1人(0.7%)、無(wú)癲癇家族史及性虐待史患者。

2.2 腦電圖特點(diǎn) 89人(58.6%)腦電圖正常，21人(13.8%)為界限腦電圖，42人(27.6%)為異常腦電圖。發(fā)作期有4例患者同步腦電可見(jiàn)慢波陣發(fā)，8例為低中幅快波活動(dòng)。發(fā)作期腦電圖基本表現(xiàn)為大量肌電干擾及動(dòng)作偽跡、大致同背景活動(dòng)，未見(jiàn)明顯節(jié)律性演變，發(fā)作前、發(fā)作中及發(fā)作后腦電圖均未見(jiàn)癲癇樣放電。發(fā)作間期異常腦電圖均為非特異性異常腦電圖，3名(2.0%)患者發(fā)作間期腦電圖有癲癇波均為合并癲癇患者。

2.3 治療及預(yù)后 隨訪到127人，86人(67.7%)過(guò)去1 y內(nèi)無(wú)發(fā)作，41(32.3%)1 y內(nèi)仍有發(fā)作。精神類藥物治療76人(59.8%)。根據(jù)隨訪結(jié)果分為過(guò)去1 y發(fā)作組與無(wú)發(fā)作組，單因素分析結(jié)果顯示發(fā)作持續(xù)時(shí)間>10 min及共病癲癇2個(gè)因素在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。以過(guò)去1 y有無(wú)發(fā)作為因變量，單因素分析(P<0.1)的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病持續(xù)時(shí)間>10 min、共病癲癇為影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 PNES患者預(yù)后的單因素分析

表2 PNES患者預(yù)后的多因素的Logistic回歸分析

3 討 論

152例患者中68%為女性，女∶男=2.17∶1，與Lesser[4]報(bào)道結(jié)果相近。女性患病率高，可能與負(fù)責(zé)情感和認(rèn)知處理的大腦區(qū)域存在性別依賴的內(nèi)在功能連接差異有關(guān)[5]。PNES患者診斷延遲及誤診很常見(jiàn)，本研究正確診斷前的中位時(shí)間12個(gè)月(3～36 m)，22人(14.5%)誤診為癲癇。比既往報(bào)道的延遲診斷時(shí)間更短、誤診率更低[2,3]，可能與本研究為回顧性研究，存在選擇偏倚有關(guān)，且僅僅納入華西醫(yī)院患者，因此僅代表了三級(jí)癲癇中心及三級(jí)甲等醫(yī)院診斷水平，在其他的二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院確診時(shí)間可能相對(duì)更長(zhǎng)。在診斷難治性癲癇患者時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)考慮PNES的可能性，以避免誤診及不必要的治療，在已確診癲癇的患者有時(shí)也要考慮是否同時(shí)合并PNES。本研究的患者主要癥狀為閉眼、身體僵硬、四肢顫抖、四肢抽搐和肢體非同相運(yùn)動(dòng)，與既往研究[6]報(bào)道PNES最典型的癥狀為閉眼、四肢顫抖、肢體非同相運(yùn)動(dòng)、發(fā)作前假睡眠和頭部左右擺動(dòng)稍有差異。研究中既往頭部外傷、合并軀體疾病及心理創(chuàng)傷史是患者的主要誘發(fā)因素，與安東梅等[7]的研究結(jié)果大致相同。

研究中有27.6%的患者腦電圖異常。與既往Reuber等[8]報(bào)道結(jié)果一致。但有研究顯示PNES患者發(fā)作間期腦電圖異常為46.2%，癲癇樣異常為9%[6]。本研究腦電圖異常率更低可能與部分患者腦電圖檢查前仍使用AED及精神類藥物有關(guān)。視頻腦電圖是PNES診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，表現(xiàn)為發(fā)作前、發(fā)作中及發(fā)作后均無(wú)癲癇樣放電。PNES誤診為難治性癲癇通常由于腦電圖異常所致。PNES患者發(fā)作期同步腦電基本表現(xiàn)為大量肌電干擾及動(dòng)作偽跡，且發(fā)作間期異常腦電圖也很常見(jiàn)，容易干擾臨床醫(yī)生對(duì)腦電圖的判讀，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行腦電圖的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免對(duì)異常腦電圖結(jié)果的誤判導(dǎo)致患者的誤診。

既往研究報(bào)道確診PNES后未行CBT治療的患者中有52%在過(guò)去1 y內(nèi)無(wú)發(fā)作[10]。本研究有63.8%的患者近1 y內(nèi)無(wú)發(fā)作，表明即使未行心理治療，患者整體預(yù)后較好，可能與我們?cè)谠\斷時(shí)與患者及家屬的有效溝通有關(guān)。PNES管理最初的關(guān)鍵階段涉及診斷的溝通，它可作為一種治療干預(yù)[11]。但有研究認(rèn)為PNES總體預(yù)后很差[12]，約71.2%的PNES患者在明確診斷后4 y仍有發(fā)作[13]。預(yù)后差的因素包括共病癲癇、暴力性運(yùn)動(dòng)發(fā)作、精神共病、生活依賴及不良人際關(guān)系[12]。確診前病情持續(xù)時(shí)間、發(fā)病年齡、服用精神類藥物、教育程度也影響預(yù)后[10,14]。本研究再次證實(shí)共病癲癇為預(yù)后差的因素。而發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)患者預(yù)后不良，與既往研究不同，究其原因可能與樣本量偏少、研究人群或入組標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。因此，我們認(rèn)為對(duì)于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者及時(shí)干預(yù)治療是必要的，同時(shí)合并癲癇患者應(yīng)積極控制癲癇，有利于疾病的預(yù)后。有報(bào)道舍曲林和文拉法辛用于治療PNES患者的焦慮或精神障礙，但療效尚不明確[15]。本研究結(jié)果顯示服用精神類藥物與預(yù)后無(wú)關(guān)，因此，精神類藥物治療的有效性有待進(jìn)一步研究，治療前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)全面的精神和神經(jīng)心理評(píng)估以免過(guò)度治療。目前針對(duì)PNES沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化治療策略，最佳治療方法包括心理治療(如認(rèn)知行為療法)和精神共病的治療[16]，沒(méi)有任何有關(guān)藥物或非藥物治療時(shí)間的指導(dǎo)方案[11]。

綜上所述，PNES的癥狀多樣，腦電圖異常很常見(jiàn)，診斷關(guān)鍵在于與癲癇等其他發(fā)作性疾病的鑒別，約2/3患者1 y內(nèi)無(wú)發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及共病癲癇是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)早期識(shí)別并積極干預(yù)治療。

4 局限性

本研究為回顧性研究，且樣本量有限，未對(duì)患者是否存在焦慮或抑郁等精神共病詳細(xì)評(píng)估。結(jié)局指標(biāo)僅為1 y內(nèi)有無(wú)發(fā)作，對(duì)于發(fā)作頻率少的患者可能該結(jié)局指標(biāo)評(píng)估預(yù)后存在偏倚。未來(lái)的預(yù)后研究需要多中心、前瞻性、大樣本及隨訪時(shí)間長(zhǎng)的隨機(jī)試驗(yàn)。