父系遺傳的亨廷頓病臨床特征及家系分析

周麗華， 徐武華， 匡祖穎， 葉錦龍， 潘夢秋， 劉寶珠， 王展航

亨廷頓病(Huntington disease，HD)是一種臨床較為罕見的，以舞蹈癥狀、認(rèn)知障礙和精神行為異常為臨床特征的常染色體顯性遺傳性中樞神經(jīng)變性疾病[1]。目前認(rèn)為，位于4號染色體上的IT15基因內(nèi)CAG三核苷酸重復(fù)序列出現(xiàn)了異常擴(kuò)增，導(dǎo)致其編碼多聚谷氨酰胺的毒性增加，主要累及紋狀體、大腦皮質(zhì)等腦區(qū)[2～4]。大多數(shù)HD患者中年起病，且癥狀較為典型，而青少年起病者缺乏典型癥狀[5]。目前國內(nèi)較少臨床研究專注父系遺傳患者的臨床特征，由于本病的癥狀演變呈漸進(jìn)性，且缺乏有效的治療手段，早期確診，有助于父系遺傳的HD患者家系中有婚育需求的無癥狀成員的優(yōu)生優(yōu)育。

1 資料與方法

1.1 研究對象 廣東三九腦科醫(yī)院2010年-2020年期間參照中華醫(yī)學(xué)會亨廷頓病的診斷與治療指南[6]共收治的26例HD患者，分別來自5個家系。首先依據(jù)家族史、舞蹈癥、認(rèn)知和精神行為癥狀做出臨床診斷，并對無家族史、或癥狀不典型者進(jìn)行IT15基因測序診斷。男性13例，女性13例，年齡24～66歲(31.71±15.42)。最后納入本研究的5例有癥狀患者均為經(jīng)基因測序的確診患者，1例為無癥狀患者，來自于對先證者家屬的基因篩查。 本研究獲得所有受試者的同意并通過了廣東三九腦科醫(yī)院倫理委員會的審核。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集上述6例患者及其家系成員的詳細(xì)臨床和人口資料，包括人口信息、病史、體格檢查、頭部影像資料，以及患者首診時的運(yùn)動癥狀評估(unified Huntington’s disease rating scale，UHDRS)、簡易智力狀態(tài)檢查量(Mini-mental state examination,MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、漢密爾頓焦慮量(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)和日常生活能力評估量表(activity of daily living scale,ADL)評估結(jié)果，并繪制完整的家譜圖。

1.2.2 基因測序 IT15基因胞嘧啶-腺嘌呤-鳥嘌呤-三核苷酸(CAG)重復(fù)序列測定：抽取外周靜脈血5 ml送至廣州金域臨床檢驗(yàn)中心，運(yùn)用熒光修飾標(biāo)記的引物，進(jìn)行基因片段分析，檢測IT15基因。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0對符合正態(tài)分布的雙變量進(jìn)行Pearson直線相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布的雙變量進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究收錄的5個HD家系中，有5例已發(fā)病的HD患者以及1例臨床癥狀前患者，均通過基因測序確診，其余家系中患病成員根據(jù)其陽性家族史以及臨床癥狀做出臨床診斷。5例經(jīng)臨床特征及基因確診者均為女性，成年發(fā)病，起病年齡為30歲～55歲不等，平均病程為(3.60±2.70)y，另1例為24歲未婚未育的癥狀患者(見表1)。

2.2 家系圖譜分析結(jié)果 6例患者均有明確的家族史。在圖中的5個家系中，(1)家系A(chǔ)有4代，共發(fā)現(xiàn)6例患者(男3女3)。第三代現(xiàn)癥患者2例，男性為臨床診斷患者，女性為經(jīng)基因測序確診的先證者。第一代發(fā)病年齡為50歲;第二代平均起病年齡40歲左右;第三代平均起病年齡30歲左右。(2)家系B有4代，共發(fā)現(xiàn)10例患者存在典型舞蹈癥狀(男5女5)，其中1例為經(jīng)基因測序診斷的先證者和1例無癥狀的育齡期未婚女性患者，現(xiàn)癥者共3例。第一代起病年齡為55歲;第二代平均起病年齡45歲;第三代平均起病年齡40歲。(3)家系C有5代，共發(fā)現(xiàn)2例女性患者。第二代起病年齡為48歲;第三代起病年齡46歲。(4)家系D有3代，共發(fā)現(xiàn)4例患者(男3女1)，其中現(xiàn)癥者3例，第一代起病年齡為60歲;第二代平均起病年齡45歲左右。(5)家系E有4代，共發(fā)現(xiàn)4例患者(男2女2)，其中現(xiàn)癥者3例，第二代起病年齡為56歲，第二代平均起病年齡50歲。家系分析發(fā)現(xiàn)，上述患者均為父系遺傳，且發(fā)病年齡均存在典型的逐代提前的早現(xiàn)現(xiàn)象(見圖1)。

2.3 IT15基因檢測結(jié)果 5例現(xiàn)癥患者和1例無癥狀患者的CAG重復(fù)次數(shù)在42～53次之間(46.33±4.41)，提示發(fā)生了靶基因的動態(tài)突變(見圖2)，由此確診。

圖2 ①～③分別為先證者1、無癥狀者及先證者2的IT15基因檢測結(jié)果

2.4 臨床特點(diǎn)及其與IT15基因CAG重復(fù)次數(shù)相關(guān)性分析 6例父系遺傳的女性患者的人口、家系和詳細(xì)的臨床資料(見表1及圖1)。其中：(1)先證者1來自家系A(chǔ) ，首發(fā)癥狀為明顯的舞蹈癥狀，伴輕度的認(rèn)知障礙(MMSE=24分)。其妹約20歲左右發(fā)病，首發(fā)癥狀與其相似，但因嚴(yán)重抑郁在發(fā)病后2 y即自殺身亡。(2)先證者2來自家系B，首發(fā)癥狀為反應(yīng)遲鈍和中度的認(rèn)知障礙(MMSE=14分)，首診時缺乏明顯的舞蹈癥狀，本研究唯一的無癥狀患者即為其女兒。(3)先證者3來自家系C，首發(fā)癥狀為舞蹈癥伴有輕度認(rèn)知障礙(MMSE=21分)。(4)先證者4來自家系D，首發(fā)癥狀為舞蹈癥狀，伴有輕度認(rèn)知障礙(MMSE=24分)。其兩個弟弟分別于40歲(45歲死亡)和48歲發(fā)病(58歲死亡)，且死亡原因均為不慎摔倒，后因繼發(fā)性肺部感染，死于呼吸衰竭。(5)先證者5來自家系E，首發(fā)癥狀為舞蹈癥伴有中度認(rèn)知障礙(MMSE=19分)，其父親56歲發(fā)病，以舞蹈癥狀為主，已過世。目前仍在世的姐姐和堂哥約50歲左右發(fā)病，均有舞蹈癥，目前病程均已超過10 y，生活尚能自理。進(jìn)一步的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：盡管在趨勢上，隨著CAG重復(fù)次數(shù)增多，發(fā)病年齡越小，但兩者之間缺乏有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的相關(guān)性(r=-0.384,P=0.453)；ADL評分與UHDRS舞蹈癥評分之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.946,P=0.004)，但與 MMSE評分、MoCA 評分之間缺乏有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)(r=0.522,P=0.288；r=0.483,P=0.332)。

圖1 家系A(chǔ)～E家系圖譜

表1 6例父系遺傳女性HD患者的臨床資料

2.5 頭部影像表現(xiàn) 分別來自家系B、D、E先證者的頭部MRI檢查結(jié)果均顯示不同程度的腦萎縮(腦溝裂增寬，側(cè)腦室擴(kuò)大)，尤其是殼核和尾狀核萎縮明顯(見圖3紅色箭頭所指)。

圖3 部分先證者的頭部MR檢查結(jié)果

3 討 論

目前認(rèn)為，正常人的CAG重復(fù)序列的數(shù)目為≤26次，≥40次者100%罹患HD[7,8]。大多數(shù)國內(nèi)外研究顯示，發(fā)病年齡與CAG重復(fù)次數(shù)呈負(fù)相關(guān)[9,10]，并可作為發(fā)病年齡的獨(dú)立預(yù)測因子，但并未得到所有研究結(jié)果的證實(shí)。

與其他臨床研究略有不同的是，本研究納入的均為父系遺傳的女性患者。早先的研究表明[11]，父系遺傳的HD患者發(fā)病年齡較母系遺傳者更早，且CAG重復(fù)次數(shù)較后者更多，而本組患者的家系分析發(fā)現(xiàn)，均系父系遺傳方式，且存在著明顯的子代的發(fā)病年齡較上代提前的早現(xiàn)現(xiàn)象(見圖1)，與大多數(shù)觀察結(jié)果高度一致[7～10]。盡管本組患者也呈現(xiàn)出CAG重復(fù)次數(shù)越多，發(fā)病年齡越早的趨勢，但統(tǒng)計學(xué)分析并未得出兩者之間的顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)，這一結(jié)果雖有異于大多數(shù)研究結(jié)果，但與LEE等[10]的觀察基本一致。

我們認(rèn)為，一方面與本研究樣本較小有關(guān)；另一方面也與HD在病理機(jī)制和臨床表型仍存在一定的異質(zhì)性有關(guān)[9]。值得注意的是，盡管國內(nèi)學(xué)者王育新等[12]在29例(男17女12)非完全父系遺傳的HD患者樣本中也觀察到CAG重復(fù)次數(shù)與發(fā)病年齡之間的負(fù)相關(guān)現(xiàn)象，但進(jìn)一步的分析卻發(fā)現(xiàn)，這一規(guī)律只適用于36%患者，因此，我們認(rèn)為，CAG重復(fù)次數(shù)尚不足以成為預(yù)測HD發(fā)病年齡的唯一指標(biāo)，可能還與其他修飾基因和環(huán)境因素存在一定的關(guān)聯(lián)[10,12,13]。

眾所周知，舞蹈癥是HD最典型，也是最常見的臨床特征。但也有學(xué)者認(rèn)為，非運(yùn)動癥狀的出現(xiàn)時間很可能早于運(yùn)動癥狀[14,15]。如表1所示，本組患者幾乎無一例外存在不同程度的精神行為異常，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、易激惹等，還有多名先證者家族中的HD患者成員因重度抑郁而自殺身亡。必須指出的是，盡管表1中的無癥狀者缺乏任何運(yùn)動癥狀，但已表現(xiàn)出易激惹的精神特征，也間接佐證了這一觀點(diǎn)。另外，本組5例HD患者中雖有4例以典型的舞蹈癥狀為首發(fā)癥狀，但仍有1例(先證者2)以明顯的認(rèn)知障礙為主訴就診，鑒于該病為罕見病，且存在起病隱襲和漸進(jìn)性發(fā)展特點(diǎn)，臨床上對于以非運(yùn)動癥狀為首發(fā)或?yàn)橥怀雠R床表現(xiàn)的疑似患者應(yīng)高度警惕，詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、家系分析、全面的神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知能力評估將有助于減少不必要的誤診和漏診，而基因測序則是確診和提前發(fā)現(xiàn)HD的最佳手段。本組唯一的無癥狀患者為先證者2的女兒，正是通過基因篩查而確診，鑒于該病的顯性遺傳性和高致死性，我們認(rèn)為，為了中止該基因的遺傳鏈，應(yīng)大力提倡對所有HD患者家族成員，尤其是有婚育需求的家族成員的HD基因篩查。

未經(jīng)治療的HD患者平均病程大約15～20 y，大多數(shù)患者死于自殺、骨折、肺部感染、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，因此，ADL評估對于預(yù)測患者至關(guān)重要，也直接左右對患者的日常生活照料和心理支持的強(qiáng)度。

本組患者的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：ADL評分(Barthel指數(shù))與UHDRS量表舞蹈癥評分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.946,P=0.004)，但與MMSE、MoCA 評分雖然均存在一定的正相關(guān)關(guān)系，但關(guān)聯(lián)程度并未達(dá)到顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.522,P=0.288；r=0.483,P=0.332)，這一結(jié)果可能與本組患者均為因父系遺傳而發(fā)病年齡偏小有關(guān)，在一定程度上也符合HD的臨床自然進(jìn)程[15]。

綜上所述，本組經(jīng)基因測序確診的父系遺傳女性HD患者均存在明顯的遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象，所有患者(包括無典型運(yùn)動癥狀的HD基因攜帶者)均存在程度不等的精神行為學(xué)異常和/或認(rèn)知改變,應(yīng)引起臨床高度關(guān)注，并積極推廣對疑似患者的靶基因測序檢查。