伴癲癇發作的自身免疫性腦炎12例臨床特點分析

蘭春偉， 劉 濤， 朱 勇， 袁昆雄， 王清勇， 尉 娜

癲癇發作和癲癇持續狀態(status epilepticus,SE)是神經系統疾病的常見急重癥之一，其病因復雜多樣，除了先天遺傳、代謝、發育異常等因素外，圍產期損傷、腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內感染等獲得性因素也是其常見病因。近年研究表明，免疫因素介導的神經炎癥反應是癲癇發作的另一重要病因[1]。自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)是免疫介導的炎癥性腦病，AE急性期常可導致突出的癲癇發作癥狀，慢性期則可轉化成具有持久發作傾向的自身免疫性癲癇[2]。目前AE的確診有賴于血清或腦脊液相關免疫性抗體的檢出，具有滯后性，AE的臨床表現又具有隱蔽性，容易漏診誤診。為此，本文回顧了我院12例伴癲癇發作的AE患者臨床資料并總結其特點，為AE的早期診治提供指導，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法 回顧2019年1月-2021年4月我院神經內科住院治療的伴癲癇發作的AE患者的臨床資料，包括患者的一般情況、臨床癥狀體征、頭部MRI、視頻腦電圖、腦脊液檢測、血清和腦脊液AE抗體、臨床治療和預后轉歸等。AE診斷符合2017年《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》確診和排除標準[3]，所有患者均為血清或/和腦脊液AE抗體陽性患者，AE抗體送檢廣州金域醫學檢驗有限公司完成。癲癇發作診斷及分類符合1981年國際抗癲癇聯盟癲癇分類方案。共納入12 例患者，男女各6例,年齡16～61歲，平均 (32.5±14.0)歲,其中抗NMDAR腦炎6例(50.0%)，抗 LGI1、CASPR2、GAD65腦炎各2例(16.7%)。

2 結 果

2.1 AE患者的臨床表現、癲癇發作類型和腦電特點 12例患者中有10例(83.3%)為急性起病，1例(8.3%)為亞急性起病，1例(8.3%)為病程1 y的復發癲癇發作患者。主要癥狀為癲癇發作(12/12，100.0%)、記憶力認知減退(10/12,83.3%)、精神行為異常(6/12,50.0%),有6例(6/12,50.0%)同時具備上述3項癥狀，有10例(10/12,83.3%)具備上述3項中的2個或以上癥狀；次要癥狀有意識障礙(4/12,33.3%)、自主神經癥狀(3/12,25.0%)、睡眠障礙(3/12,25.0%)、低通氣(3/12,25.0%)、發熱(2/12,16.7%)、面臂肌張力障礙(1/12,8.3%)、頭暈(1/12,8.3%)、頭痛(1/12,8.3%)；有3例(3/12,25.0%)轉ICU治療。12例患者中有5例(41.7%)以癲癇發作為首發癥狀， 7例(58.3%)為病程中伴發癲癇發作；有7例(58.3%)僅表現為單一的全面性強直-陣攣發作(generallized tonic-clonic seizure,GTCS)，有4例(33.3%)表現為復雜部分性發作(complex partial seizure,CPS)(2例表現為CPS并繼發GTCS，1例表現為CPS并繼發部分性SE，1例表現為CPS、面臂肌張力障礙、GTCS、SE多種形式的發作)，1例(8.3%)表現為單純部分性發作(simple partial seizure,SPS)。9例(9/12,75%)完成了視頻腦電圖檢查，其中4例(4/9,44.4%)表現為異常：3例(3/9,33.3%)可見尖/棘波、尖/棘慢復合波發放，1例(1/9,11.1%)可見彌漫性慢波節律伴δ刷改變(見表1)。

2.2 頭部MRI(1.5T) 12例患者中有3例(25.0%)表現出特異性顳葉異常信號表現(見圖1)，5例(41.7%)表現為非特異性的點片狀異常高信號或脫髓鞘改變，4例(33.3%)MRI未見異常。

圖1 抗LGI1抗體(+)AE患者頭部MRI,左圖FLAIR序列見左側海馬異常高信號;右圖MRI增強見左側海馬輕度強化

2.3 腦脊液 12例患者中有4例(33.3%)顱內壓輕度增高，有5例(41.7%)腦脊液白細胞數輕度增高，僅有1例(8.3%)腦脊液蛋白水平輕度增高，所有患者的腦脊液糖和氯化物水平均在正常范圍。

2.4 治療情況 12例患者均接受了抗癲癇藥物治療：9例(75.0%)單藥治療，2例(16.7%)聯合治療，1例(8.3%)未予抗癲癇藥物治療。11例(91.7%)進行了免疫治療：激素聯合丙種球蛋白治療7例(7/11，63.7%)，激素聯合血漿置換治療1例(1/11，9.1%)，單純激素治療3例(3/11，27.3%)。所有患者治療期間癲癇癥狀均好轉控制，1例患者治療2 m后因妊娠停用藥物后隨 訪2 y也未有復發。

3 討 論

癲癇發作是AE的突出特征表現，AE急性期癇性發作率可達70%以上[4]，此外，認知記憶下降、精神行為異常也是AE主要臨床特點。本組病例除伴癲癇發作外，有83.3%的患者伴有記憶認識下降，有50.0%的患者伴有精神行為異常，而發熱、頭痛感染性腦炎的癥狀表現較少。常導致癲癇發作的AE類型是抗NMDAR、LGI1、CASPR2、AMPAR、GAD65、GABAAR、GABABR等腦炎亞型[5,6]。本組12例患者中，抗神經元細胞表面抗原抗體陽性者有10例，其中抗 NMDAR 腦炎6例，抗 LGI1和抗 CASPR2 腦炎各2 例；抗細胞內抗原抗體陽性者2例，均為抗GAD65腦炎。抗NMDAR、LGI1腦炎主要通過與受體特異性結合導致神經突觸的興奮抑制失衡引起癲癇發作,抗GAD65腦炎則是通過細胞毒性T細胞機制導致癲癇發作[7]。

不同抗體類型的AE癲癇發作特點不盡一致[8]。抗NMDAR腦炎是最為常見AE，常導致彌漫的皮質功能障礙，其癲癇發作既可以為顳葉起源，也可以是多灶性起源。癲癇發作形式可以為局灶性發作，如口面舌肌張力障礙、舞蹈病、Todd 麻痹等,也可以出現GTCS以及SE[3]。本文中抗NMDAR腦炎比例最多(6/12,50%)，其癲癇發作形式50.0%為GTCS;33.3%為顳葉起源的CPS;16.7%為局灶性發作。抗NMDAR腦炎腦電圖可見慢波或癲癇波發放，30%患者會出現特征性的δ刷表現[9]。本文6例抗 NMDAR 腦炎中,有2例可見尖棘波、尖棘慢復合波發放及動態演變,1例可見慢波節律伴δ刷異常。抗LGI1 腦炎發病率僅次于抗NMDAR腦炎，它主要影響大腦運動皮質和顳葉內側,可表現為特異性的面臂肌張力障礙和各種形式的顳葉癲癇發作[9],如豎毛發作、感覺異常先兆、愣神、精神性幻覺、發作性恐懼、意識改變等,病程晚期可伴有雙側強直陣攣發作，部分患者伴有頑固性低鈉血癥。腦電圖異常少見，多以彌漫性慢波為主。本文2例抗LGI1 腦炎癲癇發作均以顳葉CPS為主，其中1例同時伴有面臂肌張力障礙、豎毛發作及低鈉血癥，然而其腦電圖未見異常改變。抗CASPR2腦炎和抗GAD65腦炎臨床相對少見。抗 CASPR2腦炎侵及中樞神經系統表現為邊緣葉腦炎癥狀及顳葉癲癇癥狀，侵及周圍神經系統可出現肌顫、肌強直、肌痙攣等神經興奮癥狀，若中樞周圍均受累及則可表現為Morvan 綜合征[10]。抗GAD65腦炎可在僵人綜合征、小腦性共濟失調等多種自身免疫性神經綜合征中出現，癲癇發作常為顳葉內側癲癇表現[11]。本文中的2例抗CASPR2腦炎和2例抗GAD65腦炎均為GTCS發作，其中1例抗GAD65腦炎患者同時伴有小腦共濟失調、眼震及甲狀腺相關抗體、糖尿病自身抗體譜異常,其腦電圖均未有特異異常。

頭部MRI和普通腦脊液檢查對AE診斷具有指導意義，但特異性不強[12]。本組患者中僅有3例(25.0%)表現為顳葉、海馬區域的異常影像信號，僅有4例(33.3%)腦脊液壓力升高，5例(41.7%)細胞數輕度升高，僅1例(8.3%)腦脊液蛋白升高。AE患者的癲癇發作，單純抗癲癇治療可能效果不佳，早期免疫治療可改善療效。既往報道，急性期經過積極治療，80% 以上的抗NMDAR腦炎和85%左右抗 LGI1腦炎患者2 y內可以達到無癲癇發作。抗 GAD65 腦炎的抗癲癇治療和糖皮質激素等免疫治療效果一般[7]。本組患者經積極抗癲癇治療和一線免疫治療，均得到良好的癲癇控制。

因此，臨床上遇到癲癇發作并伴有精神行為異常、認知障礙的患者，要考慮AE的可能，除了常規腦脊液、頭部MRI、腦電圖評估外，還要及時送檢血清和腦脊液免疫性抗體檢測，以利于AE的早期確診。伴癲癇發作的AE患者，除了抗癲癇藥物治療外，還要及早啟動特異性的免疫治療，以改善此類患者的預后。本文總結了伴癲癇發作的AE患的臨床特點，但本文入組病例較少，其結論尚需進一步總結完善。