腦干梗死后頭頸部Holmes震顫1例報(bào)告

史 俊， 周麗鵑， 吳 樂(lè)， 吳麗娟， 黃紅偉

目前腦血管病診療關(guān)注的重點(diǎn)仍是急性期的診治，對(duì)于急性期后患者的一些遲發(fā)性改變有些認(rèn)識(shí)不足。Holmes震顫又名中腦震顫、紅核震顫或丘腦震顫，是腦血管病后少見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，在1889年由Benedikt首次報(bào)道，1904年由Holmes詳細(xì)描述，是一種<4.5 Hz的低頻震顫，振幅較大，表現(xiàn)為靜止性、意向性的震顫或姿勢(shì)性震顫，通常在發(fā)病后1～24個(gè)月起病[1]。Holmes震顫的病因包括頭部的出血、缺血、創(chuàng)傷、腫瘤、代謝紊亂和感染，其中腦血管意外最常見(jiàn)，據(jù)Raina[2]等對(duì)29例Holmes震顫的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腦血管意外占14例(48.3%)。現(xiàn)有的少數(shù)病例報(bào)告中，Holmes震顫多表現(xiàn)為肢體的震顫，表現(xiàn)為頭頸部震顫的極少見(jiàn)，現(xiàn)就對(duì)1例近期收治的腦干梗死后頭頸部Holmes震顫進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討Holmes震顫的臨床特征、病因和發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷、治療方法和預(yù)后，加強(qiáng)臨床診療中對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，72歲，因“頭頸部不自主抖動(dòng)1 m”于2021年5月就診。患者2 m前因“言語(yǔ)不清伴視物成雙1 d”在我院住院，診斷為：腦干梗死，予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、丁苯酞治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后仍繼續(xù)服用以上藥物，未服用其它藥物。出院1 m后患者漸漸出現(xiàn)頭頸部不自主抖動(dòng)，白天明顯，晚上睡眠后可明顯減輕，持續(xù)抖動(dòng)1 m后再次來(lái)我院就診。既往史：有“高血壓”病史，平時(shí)血壓控制尚可。個(gè)人史：無(wú)吸煙嗜好。飲酒約100 g/d，40余年，已戒酒3 y。無(wú)化學(xué)毒物接觸史。家族史：無(wú)家族遺傳疾病，直系親屬均無(wú)震顫疾病。體格檢查：體溫36.7 ℃，心率66 次/min，呼吸16 次/min，血壓142/82 mmHg。心肺檢查無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頭頸部靜止性震顫，構(gòu)音障礙，左眼內(nèi)收稍受限，右眼內(nèi)收、外展部分受限，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射減退，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性，肢體痛溫覺(jué)正常，關(guān)節(jié)位置覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)正常，左側(cè)指鼻及跟膝腱試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能、風(fēng)濕3項(xiàng)、傳染病4項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯異常。空腹血糖6.30 mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。2021年3月頭部磁共振平掃及血管檢查為：腦干急性梗死(見(jiàn)圖1)，腦萎縮、腦白質(zhì)變性，顱內(nèi)多發(fā)缺血灶，左側(cè)小腦半球多發(fā)小軟化灶，左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2-3段節(jié)段性狹窄。患者頭部持續(xù)抖動(dòng)，不能配合復(fù)查頭部磁共振，考慮患者為繼發(fā)于中腦損傷的Holmes震顫，診斷為：Holmes震顫，腦干梗死恢復(fù)期，高血壓2級(jí)(很高危)。先予苯海索每次2 mg，每日2次口服，效果不佳，調(diào)整使用美多巴1/2片每次，每日3次口服，抖動(dòng)仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后加用氯硝西泮1 mg每次，每日2次口服，抖動(dòng)明顯減輕，但患者頭暈不適，不能站立起床。現(xiàn)治療方案為美多巴1/2片每次，每日3次口服，氯硝西泮每日1 mg口服，患者抖動(dòng)稍有改善。

圖1 頭部MRI表現(xiàn)：A、B示腦干內(nèi)T2WI橫斷面高信號(hào)(白箭頭)；C、D示腦干內(nèi)DWI橫斷面高信號(hào)(白箭頭)

2 討 論

2.1 臨床特征 Holmes震顫常在顱腦損傷后1～24個(gè)月內(nèi)發(fā)生，兒童至老年人均可發(fā)病，但多見(jiàn)于成年人，不具有明顯的性別差異[2,3]。在發(fā)作形式上，多表現(xiàn)為累及單側(cè)上肢，也可表現(xiàn)為累及雙側(cè)上肢、單側(cè)上下肢及雙側(cè)上下肢，累及頭頸部的少見(jiàn)[2,3]。震顫的頻率在3～5 Hz，幅度較大，經(jīng)常因意向性運(yùn)動(dòng)而加劇，不能被自我控制，在睡眠時(shí)減輕或消失[4,5]。震顫通常不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，常伴有偏癱、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。在影像學(xué)上，大部分Holmes震顫患者的頭部影像學(xué)檢查可見(jiàn)到顱內(nèi)病灶，表現(xiàn)為孤立性病灶和多發(fā)性病灶，好發(fā)部位為中腦、丘腦和小腦[6]。

2.2 病因和發(fā)病機(jī)制 Holmes震顫的病因復(fù)雜，其發(fā)病主要與結(jié)構(gòu)和代謝性損傷的部位相關(guān)。Remy 等[7]對(duì)6例Holmes震顫患者進(jìn)行[18F]氟多巴標(biāo)記的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PECT)顯示尾狀核和殼核的多巴胺再攝取減少，且這6例患者左旋多巴治療有效。Sung等[8]對(duì)1例左側(cè)丘腦出血后發(fā)生Holmes震顫患者進(jìn)行腦99mTRODAT-1(99m锝標(biāo)記的托烷衍生物)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)顯示以左側(cè)更明顯的紋狀體示蹤劑攝取減少。更確切的臨床病理研究表明Holmes震顫患者有同側(cè)齒狀核或小腦上腳病變或?qū)?cè)下橄欖病變[9]。Joutsa等[10]對(duì)36個(gè)引起Holmes震顫的病灶進(jìn)行病變網(wǎng)絡(luò)映射技術(shù)分析顯示所有病變部位都與紅核、丘腦、蒼白球和小腦的共同腦回路相連。基于這些不同的研究證據(jù)，現(xiàn)在認(rèn)為Holmes震顫可能需同時(shí)累及黑質(zhì)-紋狀體回路和小腦-丘腦-皮質(zhì)或齒狀核-紅核-橄欖通路，推測(cè)可能正是因?yàn)镠olmes震顫需同時(shí)累及雙通路，導(dǎo)致臨床發(fā)病較少。

2.3 鑒別診斷 Holmes震顫需要與其它常見(jiàn)的震顫性疾病相鑒別：(1)帕金森震顫：主要發(fā)生在休息時(shí)的靜止性震顫，起病時(shí)不對(duì)稱，頻率為4～6 Hz，見(jiàn)于四肢遠(yuǎn)端。震顫通常首先表現(xiàn)在手和手指，如屈伸、旋前、旋后，累及腿部時(shí)常表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，還可能有嘴唇和下頜震顫[11]。震顫不能被自我抑制，在肢體變化動(dòng)作后，震顫可以延遲2 s以上重新出現(xiàn)。(2)原發(fā)性震顫：是一種進(jìn)行性疾病，大多具有遺傳性，為常染色顯性傳播，常在成年后發(fā)病，為緩慢進(jìn)行的姿勢(shì)性震顫，其典型形式主要為雙手對(duì)稱性震顫，也可累及頭部、下巴、舌頭、軀干和下肢等部位，震顫頻率為4～12 Hz，精神壓力大時(shí)會(huì)加重，大部分患者飲酒后可短暫改善[12]，晚期時(shí)會(huì)表現(xiàn)出意向性震顫和串聯(lián)步態(tài)受損。(3)藥物性震顫：國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的可導(dǎo)致震顫的藥物包括抗精神病藥、多巴胺消耗藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鋰劑和抗癲癇藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、抗心律失常藥、抗菌藥、支氣管擴(kuò)張藥、胃腸道藥物、免疫抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑、激素、濫用藥物(酒精、尼古丁)等[13]。這類震顫通常之前有明確的用藥史，大部分在停止用藥后可改善或消失。

2.4 治療方法和預(yù)后 除極少部分患者震顫可能在發(fā)病后1 y內(nèi)自行減輕或消失外[9]，多數(shù)Holmes震顫患者會(huì)持續(xù)劇烈的顫抖，其治療方法主要分為內(nèi)科和外科治療。內(nèi)科治療上，左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、氯硝西泮、抗癲癇藥物、抗膽堿能藥物、普萘洛爾等都被嘗試過(guò)，不同患者間差異較大，總體效果不佳。現(xiàn)報(bào)道中使用較多的是左旋多巴，在部分患者中效果明顯。氯硝西泮也可明顯減輕患者的震顫癥狀，但其鎮(zhèn)靜作用會(huì)影響部分患者生活。Liou等[14]對(duì)1例小腦腫瘤所致Holmes震顫的年輕患者使用了每日38 mg的大劑量苯海索，效果明顯，但高劑量苯海索副作用很大。

外科治療方式主要是深部腦刺激(deep brain stimulation,DBS)，部位包括丘腦腹中間核、丘腦底核、蒼白球[15]，也可選用丘腦或蒼白球切開(kāi)術(shù)[16]，現(xiàn)報(bào)道的外科手術(shù)治療效果均較好。

綜上所述，Holmes震顫是一種癥狀性震顫，對(duì)于頭部損傷的患者尤其是腦血管病患者遲發(fā)性出現(xiàn)震顫癥狀時(shí)，我們應(yīng)考慮到Holmes震顫的可能性，在治療過(guò)程中可先考慮多種內(nèi)科方案，當(dāng)不能達(dá)到滿意效果時(shí)進(jìn)一步考慮外科方案。