血管活性藥在治療感染性休克中的應用

朱俊杰

摘要：感染性休克是急危重癥，合理應用血管活性藥是基礎治療措施。藥物的作用影響存在差異，恰當選擇和搭配，可以顯著提高療效。本文結合血管活性藥機制，淺談血管活性藥在治療感染性休克中的應用與研究，旨在提供參考。

關鍵詞：血管活性藥;感染性休克;臨床應用

感染性休克因與革蘭陰性菌感染相關，所以又稱為內毒素性休克、敗血癥休克，亦稱膿毒性休克，也可見于革蘭陽性菌或真菌感染。若搶救不及時，易導致機體嚴重內環境紊亂和多器官功能障礙，甚至死亡。依據臨床有關指南，歸納血管活性藥在治療感染性休克中的臨床應用和研究。

1、概述

感染性休克指經充分液體復蘇后，膿毒癥患者持續低血壓，血清乳酸>2mmol/L，需要使用血管活性藥，使MAP≥65mmHg[1]。其病理生理機制復雜，涉及免疫紊亂、炎癥失控、凝血功能障礙和微循環障礙等方面。病原體和其釋放的毒素，機體炎癥介質的產生，使血管擴張，血管壁通透性增大，有效循環血量下降，部分毒素直接損害心肌，降低心泵功能，導致血壓急劇下降，因此血管活性藥的使用相當必要。

治療感染性休克的血管活性藥物主要為兩類：（1）血管收縮藥：去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素等。（2）血管舒張藥：硝普鈉、酚妥拉明、磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）等。在此之中，多巴胺、PDEI和多巴酚丁胺等具有正性肌力作用。

2、常用血管活性藥機制及應用

2.1 去甲腎上腺素與腎上腺素：NA主要作用于α受體，因α受體分布密度差異，收縮最明顯的是皮膚與黏膜的血管，外周阻力增加，血壓升高。腎上腺素作用于α受體、β受體，其作用表現較為多樣，與劑量和受體分布有關。去甲腎上腺素被建議作為首選血管加壓藥[2]。去甲腎上腺素或腎上腺素被建議為治療兒童膿毒性休克的一線血管活性藥物[3]。

2.2多巴胺和多巴酚丁胺：多巴胺的作用效果與劑量相關，劑量逐漸增大，主要作用受體依次為多巴胺受體、β受體、α受體激動。多巴酚丁胺主要作用于β1受體，正性肌力作用顯著。多巴胺可用于快速性心律失常風險低或心動過緩，可替代NA，低劑量多巴胺不建議使用于腎臟保護，對于充分液體復蘇和使用血管活性藥物后，仍持續低灌注，可以使用多巴酚丁胺[2]。

2.3 血管加壓素：其發揮調節滲透壓、血容量和血壓等作用。受體和主要作用：V1a（血管收縮）、V1b亦稱V3（促腎上腺皮質激素分泌）、V2（調節水鈉代謝）和催產素受體（血管舒張）。在降低去甲腎上腺素使用量的時候可以選擇加用血管緊張素替代[2]。

2.4 上述藥物比較：納入2183感染性休克患者的Meta分析中表明：去甲腎上腺素優于多巴胺，前者可以更好地改善血流動力學[4]。有研究表明：ARDS合并感染性休克患者，兩組患者都使用多巴胺，分別使用特利加壓素和NA，結果特利加壓素更有利于改善患者腎臟灌注，增加尿量。但是在縮短機械通氣時間、穩定血流動力學、降低病死率等方面，兩種血管活性藥物效果相似[5]。一項雙盲隨機實驗表明：腎上腺素和多巴胺在治療新生兒膿毒性休克中具有相當的療效和安全性[6]。

3、聯合用藥

相較于僅使用NA，NA聯合磷酸肌酸鈉改善了免疫功能，炎癥因子減少，降低心肌的損傷，改善微循環狀態，改善膿毒癥患者早期循環衰竭[7]。在一項Meta分析中，納入5，928例膿毒性休克的患者，結果表明：去甲腎上腺素+多培沙明（即多巴胺）是最好的方案，聯合用藥組（去甲腎上腺素+多培沙明、去甲腎上腺素+腎上腺素、去甲腎上腺素+多巴酚丁胺）均優于單一用藥組（多巴胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素、去氧腎上腺素、特利加壓素、血管加壓素），因為聯合用藥可達到相互降低其所組配的其他藥物的劑量與不良反應[8]。聯合中西醫治療膿毒性休克，中醫中的獨參湯、參附注射液以及"四證四法"理論等可用于輔助治療膿毒性休克[9]。上述說明合理聯合用藥的療效一般優于單一用藥。

四、小結與展望

綜上所述，常用血管活性藥作用機制存在差異，根據不同感染性休克患者特點，及時合理地使用和搭配其他藥物，可以顯著糾正血流動力學紊亂，改善微循環障礙，提高器官血流灌注量，提升治療效果。NA作為首選藥仍無法被其他藥物所取代。近年來，已出現以Giapreza、Selepressin等為代表的一些系列新的治療藥物，期待隨著不斷研究與實踐，未來將可以更加有效地治療感染性休克。

參考文獻：

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