肺炎克雷伯菌的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性

何正平

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 （江蘇南京 211500）

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae，KPN）主要存在于人體呼吸道和腸道，是腸桿菌科克雷伯菌屬中主要的感染致病菌，在所有由腸桿菌科克雷伯菌屬所致疾病中，由KPN 感染所致疾病的占比可達(dá)95%及以上[1]。KPN 感染致病的病理改變主要發(fā)生于機(jī)體抵抗力降低時(shí)段，機(jī)體肺內(nèi)病理變化在KPN 經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)后出現(xiàn)，與肺炎鏈球菌肺炎病理性病變過(guò)程相似，都是細(xì)菌感染后引起肺葉或肺段融合性實(shí)變，不同的是KPN 作為革蘭陰性菌有破壞性、致病強(qiáng)、滲出液黏稠而重，且生長(zhǎng)繁殖快[2]；由KPN 感染所致的肺外感染也并不少見，在尿路感染中其病理機(jī)制及臨床癥狀與大腸桿菌感染相似，且作為常見誘因，多存在于排尿不暢等疾病患者中[3]。臨床常根據(jù)患者感染的實(shí)際情況予以抗菌藥物治療，隨著β-內(nèi)酰胺類等廣譜抗菌藥物的普遍使用，治療期間細(xì)菌較易出現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-Lactamase，ESBLs）等可滅活廣譜抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，加之耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）的出現(xiàn)，會(huì)使KPN 感染的治療與控制難度明顯增加[4]。為更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，本研究以我院共300份KPN 陽(yáng)性臨床送檢標(biāo)本為對(duì)象，分析KPN 的臨床分布特點(diǎn)及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月我院16 544份臨床送檢標(biāo)本，剔除檢測(cè)陰性結(jié)果及重復(fù)送檢標(biāo)本，最終納入300份KPN 陽(yáng)性臨床送檢標(biāo)本，每份均只分析首株，納入標(biāo)本患者中男186例，女114例；年齡35～95歲。本研究?jī)?nèi)容患者均知曉同意，并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

整理分析菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，其中，菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)均采用DL-96A 細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，并嚴(yán)格根據(jù)第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中相關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行，結(jié)果判讀執(zhí)行2016年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)通過(guò)的有關(guān)KPN 的判定標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用WHONET5.6軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 來(lái)源分布

300份KPN 陽(yáng)性標(biāo)本中，下呼吸道標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率最高，其次為傷口分泌物標(biāo)本和尿液、血液標(biāo)本，其余來(lái)源標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率均不超過(guò)8.00%，見表1。

表1 KPN 陽(yáng)性標(biāo)本的來(lái)源分布

2.2 科室分布

300份KPN 陽(yáng)性標(biāo)本中，ICU 送檢標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率最高，其次為呼吸內(nèi)科、泌尿外科和神經(jīng)內(nèi)科送檢標(biāo)本，其余科室送檢標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率均不超過(guò)6.00%，見表2。

表2 KPN 陽(yáng)性標(biāo)本的科室分布

2.3 耐藥性

300份KPN 陽(yáng) 性 標(biāo) 本 中，ESBLs 檢 出 率 為41.67%（125/300），CRE 檢出率為11.33%（34/300）。在臨床常用抗菌藥物中，氨芐西林的耐藥性最高，其次為頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松和復(fù)方新諾明，其余常規(guī)抗菌藥物的耐藥性均在22.00%以下，見表3。300株KPN 菌株中，分離多重耐藥KPN 72株，檢出率為24.00%（72/300）。

表3 KPN 對(duì)臨床使用量排序前十的抗菌藥物的耐藥性

3 討論

KPN 感染致病可分為肺內(nèi)病理性改變和肺外病理性改變，肺內(nèi)改變多在肺葉或肺段，而肺外改變則多發(fā)于尿路感染。部分患者會(huì)出現(xiàn)院內(nèi)KPN 感染，繼發(fā)克雷伯菌敗血癥，往往病情兇險(xiǎn)，臨床可見明顯的內(nèi)毒素血癥中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)感染性休克，休克發(fā)生率甚至可達(dá)63%；另有近13%的患者并發(fā)遷徙性病癥后疾病致死率可達(dá)37%～50%，而死亡原因主要在于未能有效控制或未控制的嚴(yán)重毒血癥[6]。為明顯改善治療后KPN 感染致病患者的預(yù)后，臨床多根據(jù)患者病情實(shí)際予以針對(duì)性抗菌藥物治療，該種治療方案雖得到肯定，但隨著抗菌藥物的大量使用，耐藥性問題逐漸突出，分析原因主要有以下兩方面：（1）近年來(lái)，KPN 引起的醫(yī)院感染率呈逐年升高的趨勢(shì)，多為高毒力的肺炎克雷伯菌新型變種株，加之多耐藥性菌株的不斷增加，造成了患者病程遷延，也導(dǎo)致了抗菌藥物治療的失敗；（2）廣譜抗菌藥物的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，這主要與ESBLs 出現(xiàn)有關(guān)，ESBLs 可改變抗菌藥物結(jié)合靶位，促使抗菌作用降低，且不合理的用藥還會(huì)導(dǎo)致對(duì)部分藥物的多重耐藥[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，多耐藥性的出現(xiàn)及臨床狀況的加劇與抗菌藥物的主動(dòng)外排等耐藥基因水平播散密切相關(guān)[9]。臨床合理用藥對(duì)于減少菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥十分關(guān)鍵。也有研究表明，β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物的不合理使用會(huì)引起細(xì)菌出現(xiàn)ESBLs 抵抗廣譜抗生素，加之CRE 的檢出率升高，導(dǎo)致臨床常用抗菌藥物的耐藥性增加[10]。

本研究通過(guò)分析KPN 的耐藥性，發(fā)現(xiàn)ESBLs 檢出率為41.67%，CRE 檢出率為11.33%，提示臨床合理用藥控制耐藥菌株增加十分必要且刻不容緩。為此，本研究納入KPN 陽(yáng)性標(biāo)本分析其臨床分布特點(diǎn)，旨在通過(guò)深入了解KPN 的臨床分布特點(diǎn)及其藥性趨勢(shì)，規(guī)避耐藥菌株播散，更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。從來(lái)源分布方面予以分析，本研究結(jié)果顯示，KPN 陽(yáng)性標(biāo)本的來(lái)源分布依次在下呼吸道（59.00%）、傷口分泌物（15.33%）及尿液（14.33%），這一發(fā)現(xiàn)與張小團(tuán)等[11]研究結(jié)果顯示的檢出KPN 陽(yáng)性最多的為痰液（57.35%），其次為尿液（14.97%）相似，均提示KPN 感染的主要發(fā)生部位在呼吸道、尿道，而傷口膿液檢出率低于本研究結(jié)果，僅為6.83%，這一情況考慮與標(biāo)本個(gè)體差異有關(guān)。從科室分布方面予以分析，本研究結(jié)果顯示，KPN 陽(yáng)性標(biāo)本的科室分布依次在ICU（19.33%）、呼吸內(nèi)科（14.67%）、泌尿外科（12.33）和神經(jīng)內(nèi)科（8.00%），其余科室均在6.00%以下，提示KPN 感染主要發(fā)生科室在ICU 和呼吸內(nèi)科，從側(cè)面說(shuō)明了這一致病菌感染主要發(fā)生于肺內(nèi)感染，與蔡溪巍[12]的研究得出呼吸內(nèi)科是KPN感染主要來(lái)源之一的結(jié)論一致，研究討論中還指出，這可能與患者機(jī)體抵抗力及免疫力有關(guān)。另外，于我院臨床行常用抗菌藥物耐藥性分析的結(jié)果顯示，KPN 對(duì)氨芐西林（39.33%）的耐藥性最高，其次為頭孢唑啉、頭孢呋辛和頭孢曲松（37.33%、37.33%、32.67%）等頭孢類抗菌藥物，然后為復(fù)方新諾明（30.00%），其余常規(guī)抗菌藥物的耐藥性均在22.00%以下，這一發(fā)現(xiàn)與譚福燕等[13]研究結(jié)果顯示的部分耐藥性強(qiáng)的常用抗菌藥物不盡相同，研究認(rèn)為，原因可能在于不同地區(qū)、醫(yī)院的抗菌藥物使用經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣存在明顯差異，導(dǎo)致不同地區(qū)及院內(nèi)抗菌藥物耐藥分析結(jié)果所體現(xiàn)的耐藥性也不盡相同[14]。關(guān)于多重耐藥問題，本研究結(jié)果顯示，分離多重耐藥KPN 的檢出率為24.00%，提示根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥的迫切性。

綜上所述，KPN 感染多發(fā)于呼吸道及尿道，隨著肺炎克雷伯菌新型變種株——ESBLs 株和CRE 株的檢出率越來(lái)越高，臨床應(yīng)予以重視，控制KPN 感染播散，并結(jié)合藥敏試驗(yàn)予以相應(yīng)聯(lián)合用藥合理治療，以減少或減緩耐藥菌株的出現(xiàn)，提高治愈率。