內鏡下切開術治療難治性食管癌術后吻合口狹窄的療效

強利敏，法衛玲，陳黎，蔡秋霞

鄭州大學附屬洛陽中心醫院1胸外科，2教學辦，3藥學部，河南 洛陽 471000

食管癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，居全球腫瘤死亡原因第6 位。食管癌病程發展迅速，早期癥狀不易被察覺，約72%的患者被確診時已是中晚期。臨床治療食管癌主要以手術切除為主，但術后并發癥較多。其中，吻合口狹窄是食管癌根治術最常見的術后并發癥，發生率可達40%。有研究認為，食管癌術后吻合口狹窄與手術操作不當、切緣殘留、吻合口炎癥等有關。食管癌術后吻合口狹窄病程易反復，需經多次治療，可導致患者出現吞咽障礙、體重下降，嚴重制約著患者預后水平和生活質量。其治療主要以微創介入擴張術或二次手術為主，常見的有食管支架置入術（esophageal stent placement，ESP）和內鏡下切開術（endoscopic incision method，EIM）。ESP 手術具有易操作、創傷小等優點，但存在支架易脫落、遠期療效不理想等問題。EIM 是一種新型治療方式，被證實可代替球囊擴張治療難治性食管癌吻合口狹窄，具有較高安全性和可行性。但鮮見關于兩者治療難治性食管癌吻合口狹窄的療效對比報道，因此，本研究旨在探討ESP 和EIM 在難治性食管癌術后吻合口狹窄中的應用效果，以期為臨床提供一定指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年12 月至2018 年12 月鄭州大學附屬洛陽中心醫院收治的難治性食管癌術后吻合口狹窄患者的病歷資料。納入標準：①經食管鏡、鋇餐等檢查確診為難治性食管癌術后吻合口狹窄；②無鏡下食管糜爛、潰瘍；③年齡18～70 歲；④病歷及相關檢查資料完整。排除標準：①合并食管瘺；②既往有食管黏膜剝離手術史；③心肺功能不全或凝血功能障礙。根據納入、排除標準，共納入70例難治性食管癌術后吻合口狹窄患者，按照手術方式不同分為ESP 組（

n

=41）與EIM 組（

n

=29）。ESP 組中，男性25 例，女性16 例；年齡33～67 歲，平均（51.26±10.38）歲；首次擴張時間為食管癌術后2～10 個月，平均（6.27±1.53）個月；病變部位：上段15 例，中段18 例，下段8 例；依據洼田飲水試驗進行吞咽困難分級：1 級10 例，2 級16 例，3 級11例，4 級4 例。EIM 組中，男性16 例，女性13 例；年齡31～68 歲，平均（51.18±10.45）歲；首次擴張時間為食管癌術后3～10 個月，平均（6.51±1.66）個月；病變部位：上段10 例，中段13 例，下段6 例；吞咽困難等級：1 級7 例，2 級12 例，3 級6 例，4 級4 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 ESP 組 患者予以鎮靜處理，觀察吻合口狹窄程度，置入不折導絲，留置導絲，沿導絲用不同直徑薩氏擴張探條將狹窄處擴張至11 mm，置入鎳鈦記憶合金全覆膜食管支架（支架直徑視患者年齡、身高、狹窄病灶長度而定），支架兩端分別栓上1 條2 號手術絲線，取出支架時用。內鏡和透視下調整支架位置至滿意。

1.2.2 EIM 組 麻醉成功后，患者取左側臥位，在胃鏡直視下用Dual 刀對狹窄處進行多點放射狀切開，切開深度與正常食管切線位置保持一致，切開后吻合口狹窄擴大，同法處理其他狹窄段。切開完畢，退出Dual 刀，使內鏡通過狹窄段。檢查創面有無出血、穿孔等，并予以相應處理。

1.3 隨訪

兩組患者術后均通過電話或門診等形式隨訪1 年。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 根據吞咽困難改善程度進行評定。①顯效：吞咽困難明顯緩解，隨訪半年無復發；②有效：隨訪半年，吞咽困難癥狀無加重；③無效：吞咽困難未緩解，甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4.2 吞咽困難評分 依據Stooler 評分評估兩組患者術前及術后1 個月吞咽困難評分。其分值取1～4 分，1 分表示無吞咽困難，可正常進食；2 分表示能進軟食；3 分表示能進半流食；4 分表示嚴重吞咽困難，無法進食。

1.4.3 并發癥 觀察并記錄兩組患者術后支架移位、穿孔、胸痛、出血、感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

ESP 組患者的總有效率為85.37%（35/41），與EIM 組的93.10%（27/29）比較，差異無統計學意義（

χ

=0.631，

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 吞咽困難評分的比較

術前，兩組患者Stooler 評分比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）；術后1 個月，兩組患者Stooler 評分均較術前降低（

P

﹤0.05），且EIM 組患者Stooler評分明顯低于ESP 組（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 術前及術后1個月兩組患者Stooler評分的比較（±s）

2.3 并發癥發生情況的比較

ESP 組患者術后并發癥總發生率為29.27%（12/41），高于EIM 組的6.90%（2/29），差異有統計學意義（

χ

=5.313，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

食管癌根治術術后不可避免出現吻合口狹窄，良性食管癌吻合口狹窄可經球囊擴張術或探條擴張術緩解吞咽困難，而難治性吻合口狹窄經多次擴張無效，且具有易復發特點，造成患者生理與心理的負擔。因此，如何提高難治性食管癌術后吻合口狹窄的療效，值得深入探討。以本次研究所選擇的手術方式為例，ESP 較早被應用于食管癌吻合口狹窄治療中，手術技術嫻熟，支架種類豐富，可根據吻合口狹窄程度選擇合適的直徑進行塑形，適應人群更廣泛。但ESP 需在術后1～3 個月取出支架，同時支架維持期間易出現移位或脫落，患者需反復入院，增加了經濟負擔。EIM 可有效避免上述問題，具有一定優勢。研究表明，沿食管向周邊瘢痕組織切開，達到吻合口直徑，可有效防止吻合口再狹窄，約60%患者癥狀可得到有效改善。另一項研究發現，經內鏡下放射狀切開術治療食管癌吻合口狹窄患者術后第2 天吞咽困難評分可降至0.90 分，有利于提高患者生活質量。但也有研究指出，EIM 因狹窄長度存在手術療效差異，對直徑為1.5 cm 及以上吻合口狹窄需經多次手術治療。目前國內關于EIM 治療吻合口狹窄的研究多為良性食管癌吻合口狹窄或非食管癌領域，缺少前瞻性臨床對照研究。

本次研究結果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05），而術后1 個月EIM組患者Stooler 評分明顯低于ESP 組（

P

﹤0.01），這與吳沛瑤等研究結果相似，表明EIM 治療難治性食管癌吻合口狹窄的臨床療效可達到和ESP 相同水平，且更能改善患者吞咽困難癥狀。分析原因認為，ESP 術后對飲食要求較嚴格，前期主要以流食或易消化食物為主，以減輕術后胸痛及防止支架移位，而EIM 術后患者可自主選擇食物類型，更早進食固體食物，更有利于吞咽功能的改善。本次研究進一步發現，ESP 組患者術后并發癥總發生率高于EIM 組（

P

﹤0.05），其中ESP 組中6 例出現胸痛，發生率最高，而EIM 組僅1 例發生胸痛，分析原因認為，這與支架置入位置近咽喉部導致食管壁擴張有關。此外，胸痛作為ESP 術后常見并發癥，其程度也被報道與支架直徑的選擇密切相關。本次研究中，ESP 組2 例患者出現支架移位，3 例患者發生出血，導致ESP 組并發癥發生率高于EIM組。因此，ESP 手術應視患者吻合口狹窄部位、長度等情況合理選擇支架直徑、種類，以降低術后出血風險。

綜上所述，EIM 和ESP 治療難治性食管癌吻合口狹窄的臨床療效相當，但EIM 短期內更能改善患者吞咽困難癥狀，且具有術后并發癥少的優點，臨床療效顯著，值得推廣。但本研究屬于回顧性研究，臨床觀察指標有限，對于EIM 和ESP 治療難治性食管癌吻合口狹窄臨床療效，還有待于前瞻性隨機對照研究加以驗證。