兒茶酚胺在蛛網膜下腔出血應激性心肌病的臨床研究

張妙 尹澤黎 劉洋

【摘要】目的：觀察蛛網膜下腔出血應激性心肌病患者不同時間點血漿兒茶酚胺的變化規(guī)律，及不同時間點血漿兒茶酚胺與超聲心動圖左室射血分數(shù)、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的關系。方法：選取2018年10月至2020年11月在湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院收治的符合條件的蛛網膜下腔出血患者共117例，根據是否發(fā)生應激性心肌病或急性心肌梗死分組，分為應激性心肌病組（A組）、急性心肌梗死組（B組）、對照組（未發(fā)生應激性心肌病及急性心肌梗死）三組（C組）， 其中發(fā)生應激性心肌病組12例，發(fā)生急性心肌梗死組4例，對照組101例，收集基本資料，包括姓名、性別、年齡、血壓、心率、身高、體重測量、入院時進行GCS評分、Hunt-Hess 分級等。收集所有入組患者入院24h內的血漿兒茶酚胺及所有入組患者的第1d、第3d或第5d、第7d血漿兒茶酚胺。分析蛛網膜下腔出血應激性心肌病中血漿兒茶酚胺的變化規(guī)律。結果：蛛網膜下腔出血應激性心肌病的發(fā)生率是10.2%，急性心肌梗死發(fā)生率是3.4%。未出現(xiàn)應激性心肌病也未發(fā)生急性心肌梗死是86.4%；蛛網膜下腔出血應激性心肌病在發(fā)病一周內兒茶酚胺隨時間逐漸下降；結論：蛛網膜下腔出血應激性心肌病患者在發(fā)病一周內兒茶酚胺隨時間逐漸下降且高于急性心肌梗死組和蛛網膜下腔出血組。為應激性心肌病診斷提供臨床依據。

【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；應激性心肌?。患毙孕募」Ｋ溃谎獫{兒茶酚胺。

[中圖分類號]R542.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0013-03

Clinical study of catecholamine in stress cardiomyopathy after subarachnoid hemorrhage

ZHANG Miao， YIN Ze-li， LIU Yang （Department of Neurology， Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University， Zhuzhou Hunan 412200， China）

[Abstract] Objective： To observe the changes of plasma catecholamine at different time points in patients with subarachnoid hemorrhage stress cardiomyopathy， and the relationship between plasma catecholamine and left ventricular ejection fraction and N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-probNP） on echocardiography at different time points. Method： selection in October 2018 to 2020 in November in which hospital affiliated to hunan normal university were eligible， A total of 117 patients with subarachnoid hemorrhage， according to whether the stress cardiomyopathy or acute myocardial infarction group， divided into stress cardiomyopathy group （group A） and acute myocardial infarction group （group B）， the control group （not stress cardiomyopathy and acute myocardial infarction） three groups （group C）， including 12 cases occurred stress cardiomyopathy group， 4 cases of acute myocardial infarction group， control group 101 examples， collect basic data， Including name， sex， age， blood pressure， heart rate， height， weight measurement， GCS score on admission， hunt-Hess grading， etc. Plasma catecholamines were collected from all enrolled patients within 24 hours of admission and from all enrolled patients on day 1， day 3， or day 5， and day 7. To analyze the changes of plasma catecholamine in stress cardiomyopathy after subarachnoid hemorrhage. Results： The incidence of stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage was 10.2%， and the incidence of acute myocardial infarction was 3.4%. No stress cardiomyopathy or acute myocardial infarction occurred， 86.4%； Catecholamines gradually decreased with time in stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage within one week of onset； Conclusions： Catechenamine decreased gradually with time in patients with stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage within one week of onset and was higher than acute myocardial infarction group and subarachnoid hemorrhage group. It provides clinical basis for the diagnosis of stress cardiomyopathy.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage； Stress cardiomyopathy； Acute myocardial infarction； Plasma catecholamine；

應激性心肌病是一種以左心室的短暫性局部收縮功能障礙為特征的綜合征，類似于心肌梗死，但沒有阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據[1]。應激性心肌病患者大多預后良好多數(shù)患者室壁運動異常在幾天至幾周內恢復，少數(shù)可持續(xù)3個月以上，常常易誤診為心肌梗死，甚至有些被誤診導致中樞性循環(huán)衰竭，嚴重影響患者預后。兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經類物質，它主要包括多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素。目前認為蛛網膜下腔出血應激狀態(tài)下交感神經功能亢進以及兒茶酚胺負荷過重是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。近年來有研究表明，應激性心肌病患者血清兒茶酚胺水平是心肌梗死患者2～3倍，正常人的7～34倍[2-3]。既往關于應激心肌病患者兒茶酚胺隨時間變化規(guī)律的文獻少之又少，因此本文通過選擇117例蛛網膜下腔出血患者進行前瞻性研究，探討蛛網膜下腔出血應激性心肌病、蛛網膜下腔出血急性心肌梗死及蛛網膜下腔出血患者血漿兒茶酚胺隨時間變化規(guī)律的相關分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院收治的符合條件117例，根據是否發(fā)生應激性心肌病或急性心肌梗死分組，分為應激性心肌病組（A組）、急性心肌梗死組（B組）、對照組（未發(fā)生應激性心肌病及急性心肌梗死）三組（C組），其中發(fā)生應激性心肌病組12例，發(fā)生急性心肌梗死組4例，對照組101例。

1.2研究方法 選取2018年10月至2020年11月在湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院及湖南師范大學附屬第一人民收治的符合條件的蛛網膜下腔出血患者共250例，根據是否發(fā)生應激性心肌病或急性心肌梗死分組，分為應激性心肌病組（A組）、急性心肌梗死組（B組）、對照組（未發(fā)生應激性心肌病及急性心肌梗死組）（C組），其中發(fā)生應激性心肌病組12例，發(fā)生急性心肌梗死組4例，對照組101例，收集基本資料，包括姓名、性別、年齡、血壓、心率、身高、體重測量、入院時進行GCS評分、Hunt-Hess分級等。收集所有入組患者入院24h內的血漿兒茶酚胺及發(fā)病第1d、第3d或第5d、第7d血漿兒茶酚胺。

1.3觀察指標 及判定方法在住院期間密切關注患者患者有無胸悶、胸痛等癥狀，若出現(xiàn)此癥狀，完善心電圖、心肌酶、超聲心動圖等檢查，必要時完善冠脈造影檢查。符合Mayo醫(yī)院2008年提出診斷應激性心肌病的修訂標準診斷應激性心肌病。急性心肌梗死組還需要符合2007年全球急性心肌梗死診斷標準。

1.4統(tǒng)計分析 采用 Excel軟件，建立好數(shù)據庫，對數(shù)據行描述性的統(tǒng)計。我們的數(shù)據使用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據根據分布特征不同，采用相應的統(tǒng)計分析方法。計量資料先方差齊性分析，正態(tài)分布用的是均數(shù)±標準差表示，用t檢驗；不符合正態(tài)分布用的是中位數(shù)四分位間距表示，用mann-whitney u 檢驗。計數(shù)資料則用率（%）來表示，用χ2檢驗或者校正χ2檢驗進行統(tǒng)計。等級資料用Wilcoxon秩和檢驗，雙尾P<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1應激性心肌病和急性心肌梗死血漿兒茶酚胺變化規(guī)律的比較 三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。在發(fā)病的第1d，應激性心肌病患者血漿兒茶酚胺（即腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）水平是Killip III型心肌梗死患者的2～3倍，是公布的正常水平的7～ 34倍。第3、5d時應激性心肌病、心肌梗死組及對照組患者血漿兒茶酚胺均逐漸下降。到發(fā)病第7d時，應激性心肌病患者血漿中大多數(shù)血漿兒茶酚胺的水平為峰值的1/3到1/2，高于入院時水平且仍顯著高于心肌梗死患者。但到了第7d對照組兒茶酚胺較前有所升高，但仍低于應激性心肌病組。mann-whitney u 檢驗，蛛網膜下腔出血應激性心肌病組和蛛網膜下腔出血急性心肌梗死入院時血漿兒茶酚胺雙尾無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺雙尾被認為具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。蛛網膜下腔出血應激性心肌病組和對照組入院時血漿兒茶酚胺雙尾無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺雙尾被認為具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表1、表2及圖1、圖2、圖3。

入院所有入組患者完善血兒茶酚胺檢查； 發(fā)病后第1d、3或5d、7d（中位數(shù)，第4d）；線條表示兒茶酚胺的中位數(shù)；蛛網膜下腔出血應激性心肌病患者、蛛網膜下腔出血急性心肌梗死患者及對照組患者入院時及發(fā)病第1d、第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺的時間進程。

3 討論

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指血液外滲進入蛛網膜下腔，它是一種常見的中樞神經系統(tǒng)疾病，嚴重威脅人類健康，世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，SAH的患病率以每年22.5/10萬的速度增長[4]。研究表明，蛛網膜下腔出血后發(fā)生顱內壓增加及血管痙攣，造成下丘腦和延髓孤束核缺血、功能受損，由此引起應激反應，導致交感神經興奮，血中兒茶酚胺水平顯著增高，即我們所說的“兒茶酚胺風暴”[5]，且兒茶酚胺風暴可引起應激性心肌病。應激性心肌病是一種臨床表現(xiàn)酷似急性冠脈綜合征，并伴有一過性左心室功能不全為特征的一種新型急性心臟綜合征[6]。目前對于蛛網膜下腔出血應激性心肌病發(fā)病率國內外尚無權威數(shù)據統(tǒng)計，有報道顯示，661 例 SAH 患者中，1.2% 的患者患有應激性心肌病，還有研究顯示，502例蛛網膜下腔出血患者入院，112例符合納入標準，25例符合應激性心肌病標準[7]。國外一項299例SAH 患者的回顧性研究中應激性心肌病發(fā)病率為16%[8]。國內一項研究選擇2014年01月至2016年08月住院的蛛網膜下腔出血患者117例，并發(fā)應激性心肌病的發(fā)病率為11.1%（13/117）[9]?？傊壳皩τ谥刖W膜下腔出血應激性心肌病的認識越來越深。

目前普遍認為交感神經的異常激活是應激性心肌病的始動因素，交感神經介導的兒茶酚胺激增則是其主要發(fā)病基礎[10]。沙杜鵑等人將108例SAH患者通過對比SAH患者其發(fā)病初期（72h內）及健康體檢人群體內兒茶酚胺含量，結果顯示SAH患者體內兒茶酚胺含量較正常對照組顯著升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示在SAH發(fā)生后機體內部的確存在交感興奮、兒茶酚胺含量增高過程[11]。

兒茶酚胺在蛛網膜下腔出血應激性心肌病中的表達，一般來說，SAH患者血漿兒茶酚胺含量普遍較高，而去甲腎上腺素（P<0.01）腎上腺素（P<0.01）在神經性應激性心肌病存在的情況下，水平甚至更高[10]。SAH后，神經性應激性心肌病的發(fā)展主要與血漿去甲腎上腺素水平升高有關。Ilan S. Wittstein，M.D等人比較13例應激性心肌功能障礙患者與7例Killip型心肌梗死患者血漿兒茶酚胺水平，結果發(fā)現(xiàn)應激性心肌病患者出現(xiàn)時血漿兒茶酚胺水平明顯高于Killip III型心肌梗死患者[12]。

本文研究中，蛛網膜下腔出血應激性心肌病患者入院時及發(fā)病第1d、第3或5d、第7d血漿兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）。進行統(tǒng)計觀察，結果發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔出血后兒茶酚胺較正常人有所增高，在發(fā)病的第1d，應激性心肌病患者血漿兒茶酚胺（即腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）水平是Killip III型心肌梗死患者的2～3倍，是公布的正常水平的7～34倍。第3、5d時應激性心肌病及心肌梗死患者兒茶酚胺逐漸下降。到發(fā)病第7d時，應激性心肌病患者血漿中大多數(shù)血漿兒茶酚胺的水平為峰值的1/3到1/2，但仍高于入院時水平且仍顯著高于心肌梗死患者。

4 結論

本研究表明蛛網膜下腔出血應激性心肌病患者在發(fā)病一周內兒茶酚胺隨時間逐漸下降且高于急性心肌梗死組和對照組組。故在臨床蛛網膜下腔出血患者出現(xiàn)有胸悶、胸痛等類似于心肌梗死癥狀時，如若沒有條件馬上完善冠脈造影等檢查，可予以簡單方便的方法，抽血完善血漿兒茶酚胺檢查，可為應激性心肌病及急性心肌梗死鑒別診斷提供臨床依據。因應激性心肌病發(fā)病率不高，本研究納入樣本量較少，具體兒茶酚胺在蛛網膜下腔出血應激性心肌病的臨床研究需大樣本多中心研究。

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基金項目：湖南省教育廳科學研究項目（編號：19C1180）

*通信作者：尹澤黎 ，男，湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院主任醫(yī)師，重癥醫(yī)學科科主任，碩士生導師，研究方向：重癥醫(yī)學科及神經內科疾病相關研究。Email：894711473@qq.com