無創(chuàng)正壓通氣治療艾滋病肺孢子菌肺炎的臨床研究

藍(lán)珂 覃善芳 竇艷云 許元龍 唐際富

摘要： 目的 探討無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）用于治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎（PCP）低氧血癥不同水平的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）的適宜時(shí)機(jī)。方法 將艾滋病PCP低氧血癥患者根據(jù)PaO2水平分為早期組、常規(guī)組，兩組均給予藥物抗PCP、支持、對癥治療，早期組在藥物治療的同時(shí)給予NPPV，常規(guī)組按照氧療常規(guī)先予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧24小時(shí)后，PaO2仍低于60mmHg給予NPPV。觀察兩組在上機(jī)前2小時(shí)，上機(jī)后2h、24h、撤機(jī)后2h的生命體征及動(dòng)脈血PaO2、血氧飽和度（SaO2）的變化及PCP藥物治療療程3周后的轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 NPPV后2h、24h及撤機(jī)后2h，早期組的呼吸、心率明顯下降，動(dòng)脈血PaO2、SaO2有明顯改善，兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），NPPV后兩組體溫的改變無差異，停機(jī)后2h兩組的體溫差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。NPPV前后兩組血壓變化不大，但早期組的血壓明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.001）。抗PCP療程結(jié)束后早期組病死率明顯低于常規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 艾滋病PCP低氧血癥的早期組使用NPPV效果優(yōu)于常規(guī)組，建議早期應(yīng)用NPPV治療艾滋病PCP低氧血癥以提高救治成功率。

關(guān)鍵詞： 艾滋病 無創(chuàng)正壓通氣 肺孢子菌病 動(dòng)脈血?dú)?/p>

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）06-222-02

艾滋病合并PCP進(jìn)展迅速，病死率高，為提高救治成功率，本文探討艾滋病PCP發(fā)生低氧血癥時(shí)，不同水平PaO2應(yīng)用NPPV治療的效果，為臨床救治艾滋病PCP低氧血癥應(yīng)用NPPV的適宜時(shí)機(jī)提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月至2020年12月入住我院并確診為艾滋病合并PCP且PaO2低于70mmHg的患者，早期組50例，PaO260mmHg～70mmHg。常規(guī)治療組50例，PaO250mmHg-59mmHg，艾滋病合并PCP的診斷符合2018年《艾滋病診療指南》[1]。早期組女性7例，男性43例，年齡25歲-79歲，平均（52.26±12.62）歲，干咳、活動(dòng)后氣促、胸悶50例，伴有發(fā)熱43例。常規(guī)組女性7例，男性43例，年齡24歲-76歲，平均（48.82±13.46）歲，50例均有干咳、胸悶、氣促，伴有發(fā)熱46例。兩組基本情況相似，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 藥物治療：兩組患者均給予藥物抗PCP治療，復(fù)方磺胺甲惡唑，每天100mg/kg，分3次口服，聯(lián)合克林霉素，0.6g，靜脈滴注，8小時(shí)一次，輔以潑尼松40mg，每天2次，口服，每5天減半，療程21天。同時(shí)根據(jù)病情予以糾正電解質(zhì)、低蛋白血癥、酸堿失衡等支持治療。

1.2.2 NPPV治療 ：使用對象：神志清醒，呼吸道分泌物少，理解并能配合治療，早期組：靜息狀態(tài)呼吸平穩(wěn)，但在室內(nèi)活動(dòng)后即感氣促;常規(guī)組：給與鼻導(dǎo)管或面罩吸氧24小時(shí)后，PaO2仍低于60mmHg。無創(chuàng)呼吸機(jī)及參數(shù)：RESMED VPAPIII，S/T模式。呼吸頻率16-20次/分，吸氣末壓IPAP6-12cmH2O，呼氣末壓4-6cmH2O，氧流量的調(diào)節(jié)以血氧飽和度（SaO2） 維持在93%以上為宜。具體方法：上機(jī)前向患者解釋應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)目的、注意事項(xiàng)，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。檢查呼吸機(jī)的管路連接情況，試運(yùn)行是否正常，選擇合適患者的口鼻面罩，戴上口鼻面罩后調(diào)整頭帶的松緊度，使患者無不適感后固定，避免面罩漏氣，開始24小時(shí)連續(xù)使用，以后每餐服藥或進(jìn)食可短暫脫機(jī)，用餐或服藥完畢繼續(xù)使用。撤機(jī)指征：早期組肺部病灶吸收50%以上，脫機(jī)24小時(shí)且在室內(nèi)活動(dòng)無明顯氣促。常規(guī)組肺部病灶吸收50%以上，在24小時(shí)內(nèi)每次脫機(jī)服藥或進(jìn)食無明顯呼吸困難，氧合指數(shù)>300mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄上機(jī)前、上機(jī)后2小時(shí)、24小時(shí)、撤機(jī)后2小時(shí)的生命體征、PaO2和SaO2的變化以及PCP療程3周后的轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用Excell 2007，SPSS19.0軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NPPV后呼吸頻率、心率、體溫的變化情況 上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組呼吸頻率、心率均有下降，以早期組較常規(guī)組下降明顯，兩組比較差異有顯著性（P<0.001），而體溫的下降在NPPV后2h（t=-0.170，p>0.05）、24h（t=-1.293，p>0.05）兩組差異無顯著性（P>0.05），撤機(jī)后2小時(shí)的體溫差異有顯著性（t=2.933，p<0.05）。見表1

2.2 NPPV動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度的變化 在NPPV后24h內(nèi)，兩組的PaO2和SaO2有較好的上升，早期組的增長明顯好于常規(guī)組（P<0.001）。撤機(jī)后2h，早期組PaO2和SaO2仍維持在比較高的水平，分別為（87.27±15.87）mmHg和（96±4.2）%，與常規(guī)組的（78.1±27.51）mmHg和（88.52±14.51）比較有顯著性差異（P<0.05）。見圖1、圖2。

2.3 NPPV后血壓的變化 NPPV后2h、24h、撤機(jī)后2h，兩組的血壓變化不大，但早期組的血壓相較常規(guī)組的血壓高，兩組比較差異顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.751，P<0.001）。見圖3

2.4 PCP藥物療程3周后的轉(zhuǎn)歸 早期組好轉(zhuǎn)48例，死亡2例，病死率4%，常規(guī)組好轉(zhuǎn)42例，死亡8例，病死率16%，X2=4.0，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

NPPV主要經(jīng)過鼻或口鼻面罩進(jìn)行人機(jī)界面連接，在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，以維持整個(gè)呼吸周期均為氣道正壓的輔助通氣方法，通常用于呼吸衰竭經(jīng)過吸入50%以上氧濃度后，動(dòng)脈血PaO2<60mmHg的患者[2]。NPPV通過患者的呼吸觸發(fā)將氧氣通過一定壓力送入氣道，可緩解呼吸肌疲勞，減少患者呼吸功耗，延緩因呼吸衰竭致死的時(shí)間。與有創(chuàng)通氣相比具有連接簡單、呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥低、撤機(jī)靈活簡便等優(yōu)點(diǎn)，尤其在慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、急性重癥哮喘、急性呼吸窘迫綜合征的治療中取得滿意的療效[3]。

PCP是由肺孢子菌感染引起的肺部真菌性疾病，主要發(fā)生在免疫功能低下的病人，在CD4+T淋巴細(xì)胞低于200cell/μl的艾滋病患者中，如未進(jìn)行預(yù)防治療，80%將會(huì)發(fā)生PCP[4]。艾滋病患者由于免疫缺陷，肺孢子菌在肺泡腔內(nèi)大量繁殖，并充滿整個(gè)肺泡腔，同時(shí)肺間質(zhì)水腫，肺泡間隔增寬，間質(zhì)中淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。且因肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，出現(xiàn)換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥甚至呼吸衰竭甚至死亡[5]。基于上述機(jī)制及NPPV的工作原理，NPPV用于改善PCP患者的缺氧狀態(tài)是較為合理的選擇。

隨著艾滋病病毒（HIV）感染疾病的病程進(jìn)展，機(jī)體免疫功能逐漸下降，當(dāng)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200cell/μl時(shí)，患者可發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，由于各種原因出現(xiàn)分解代謝，導(dǎo)致全身消耗狀態(tài)，出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等，病情進(jìn)展快，呼吸衰竭常會(huì)迅速發(fā)生，而藥物的作用尚未顯效患者即隨時(shí)可能死亡。因此，如果PaO2下降至60mmHg以下才使用NPPV，將會(huì)增加有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用率，勢必會(huì)增加有創(chuàng)通氣相關(guān)的感染。年素娟[6]報(bào)道艾滋病合并PCP當(dāng)PaO260mmHg～80mmHg之間使用NPPV，明顯低氣管插管率和死亡率，同本次結(jié)果具有一致性。

綜上所述，NPPV用于治療艾滋病合并PCP低氧血癥，可迅速糾正缺氧和緩解患者呼吸困難的癥狀，尤其在PaO260mmHg～70mmHg之間使用，可早期改善缺氧，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[6]年素娟，鄭麗萍，陳玉芬，等.早期間斷無創(chuàng)正壓通氣早期間斷無創(chuàng)正壓通氣治療艾滋病合并肺孢子菌病致低氧血癥的療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（3）：273-275.

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（2018ZX10302104-001），廣西衛(wèi)生健康委自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2014174）