甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

凌金鈺，曹天澤，紅 華，梁丹艷，霍慧萍，張 琳

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科；內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科）

近年來，甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）的發(fā)病率明顯增高，在我國已成為最常見的惡性腫瘤之一。有數(shù)據(jù)表明，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌的發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第4位。而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的類型，約占甲狀腺癌總數(shù)80%～90%[1～3]，近年其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)迅速升高，有數(shù)據(jù)顯示增加了3倍[4]。其中女性手術(shù)患者是男性的4倍。PTC是可以發(fā)生于任何年齡的一種常見病，有一定程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征。筆者回顧性系統(tǒng)分析了280例PTC患者術(shù)前的超聲影像特點(diǎn)及臨床特征，探討PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而可篩查出PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高?；颊摺?/p>

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016-01~2017-12內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的PTC患者280例，年齡21～80歲，平均年齡為（46.64±10.99）歲，其中女性223例，男性57例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均有完整的臨床資料且不合并其他惡性腫瘤疾??；（2）術(shù)前均行甲狀腺超聲檢查，且有詳細(xì)的超聲描述；（3）均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC，且行頸部中央?yún)^(qū)或中央?yún)^(qū)加側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查 采用TOSHIBA Aplio500和Philips公司Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，頻率9-14MHz?；颊咂脚P位，充分暴露頸部，連續(xù)掃查，采集腫瘤圖像并對(duì)腫瘤詳細(xì)描記，包括腫瘤大小、位置、多發(fā)或單發(fā)病灶、單葉或雙葉發(fā)病、有無鈣化、有無血流信號(hào)及有無甲狀腺背景病變及頸部淋巴結(jié)情況。其中，邊緣型為：超聲影像提示腫瘤可能或已經(jīng)累及甲狀腺被膜，腫瘤與甲狀腺被膜之間無顯著正常甲狀腺組織；中央型為：超聲下觀察腫瘤與甲狀腺被膜之間可見正常甲狀腺組織相隔，腫瘤無累及甲狀腺被膜的表現(xiàn)。微鈣化為：鈣化＜1.0mm的沙粒樣鈣化，≥1.0mm的鈣化定義為大鈣化。腫瘤大小以超聲測量的腫瘤最大徑為測量值。

1.2.2手術(shù)治療 所選PTC患者均采用外科手術(shù)切除治療的方式，行甲狀腺單側(cè)腺葉或全甲狀腺切除術(shù)，所有病例在術(shù)中均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，如術(shù)中快速病理提示有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則進(jìn)一步進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。研究中所有樣本的快速病理與其石蠟病理結(jié)果均一致。

1.2.3病理檢查 手術(shù)切除的標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)取材、石蠟包埋、切片，切片厚4μm，經(jīng)HE染色后，光鏡觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較；多因素分析采用Logistic回歸分析；組間比較有意義的特征及模型的預(yù)測價(jià)值采用ROC曲線分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

280例PTC患者，年齡21～80歲，平均年齡為（46.64±10.99）歲，女性223例，男性57例。其中，發(fā)病年齡分布特點(diǎn)：非轉(zhuǎn)移組平均年齡為（49.66±0.92）歲，轉(zhuǎn)移組平均年齡為（44.83±11.61）歲，非轉(zhuǎn)移組患者的平均年齡高于轉(zhuǎn)移組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。男性患者占總樣本量20.36%，其中轉(zhuǎn)移者占男性發(fā)病86.0%；女性患者占總樣本量79.64%，其中轉(zhuǎn)移者占女性發(fā)病56.5%，男性在PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中高于女性，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移患者的一般情況比較（n，%）

腫瘤位置因素中，邊緣型腫瘤183例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移140例，轉(zhuǎn)移率76.50%；中央型腫瘤97例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35例，轉(zhuǎn)移率36.08%。腫瘤大小因素中，腫瘤直徑＜1.0cm共86例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例，轉(zhuǎn)移率為36.05%；腫瘤直徑≥1.0cm共194例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移144例，轉(zhuǎn)移率為74.22%。腫瘤血流因素中，175例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中130例有血流信號(hào)，占67.4%。鈣化因素中，無鈣化灶、大鈣化和微鈣化組間比較，腫瘤存在微鈣化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所訴，單因素分析認(rèn)為年齡、性別、腫瘤大小、是否為邊緣型、腫瘤內(nèi)含微鈣化及是否有血流信號(hào)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（見表2）。

表2 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移患者的超聲特征比較（n，%）

圖1 PTC超聲表現(xiàn)

圖2 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)

2.2 多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示：年齡為保護(hù)因素，隨著年齡的增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降，OR值為0.954。男性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于女性，男性是女性的6.776倍。直徑≥1.0cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是<1.0cm的3.606倍；邊緣型腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是中央型腫瘤的3.462倍。而多因素分析腫瘤含鈣化和有血流信號(hào)不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。

表3 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析結(jié)果

ROC曲線分析，年齡、性別、腫瘤大小和位置單個(gè)特征的預(yù)測價(jià)值均<0.75，而模型的預(yù)測價(jià)值高達(dá)0.811，靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為80.57%、68.57%、0.491（見表4）。

表4 各指標(biāo)診斷性能分析

3 討論

近年來，在甲狀腺疾病的影像學(xué)檢查中，高頻超聲具有敏感且準(zhǔn)確的優(yōu)勢，在醫(yī)學(xué)界已達(dá)到共識(shí)。隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺癌的檢出率逐年上升。PTC在甲狀腺癌中占比大約達(dá)到80%~90%，而手術(shù)切除是PTC最重要的治療手段。癌細(xì)胞由原發(fā)灶轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)及其它部位，是PTC最重要的轉(zhuǎn)移途徑[5]。故在外科手術(shù)中，頸部淋巴結(jié)清掃對(duì)避免癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移有重要意義，初次手術(shù)不徹底，會(huì)加大二次手術(shù)的難度[6]。但頸部淋巴結(jié)清掃會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減低等并發(fā)癥的發(fā)生率，所以是否對(duì)PTC患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃一直是甲狀腺外科的熱點(diǎn)問題之一[7]。對(duì)PTC患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的人群，在手術(shù)中預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可以避免復(fù)發(fā)；對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低危因素的PTC人群進(jìn)行清掃則會(huì)無謂的增加手術(shù)的創(chuàng)傷。因此術(shù)前對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估尤為重要。

Lee等[8]發(fā)現(xiàn)男性、年齡<45歲、腫瘤直徑>10mm是PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在筆者的研究中，整體樣本的PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.5%（175/280），其中男性發(fā)生轉(zhuǎn)移率顯著高于女性。多因素分析顯示隨著年齡的增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降，OR值為0.954，所以筆者認(rèn)為年齡因素為保護(hù)因素。在筆者研究中ROC曲線獲得的年齡截?cái)嘀禐?1歲，即≤41歲為PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這與多數(shù)文獻(xiàn)中報(bào)道的45歲略有差別，但均提示隨著年齡增大，PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)降低，而年輕人患PTC則更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在筆者研究中腫瘤直徑≥1.0cm及腫瘤位置位于邊緣也是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮直徑大的腫瘤侵襲性強(qiáng)，而位置靠近被膜的腫瘤更易侵及周邊所致，與過去的大部分報(bào)道基本一致[9~11]。

王猛等認(rèn)為腫瘤內(nèi)出現(xiàn)微鈣化是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；俸均繁等[12]認(rèn)為PTC腫瘤伴微鈣化與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)。雖然甲狀腺腫瘤的微鈣化對(duì)于PTC的臨床診斷價(jià)值毋庸置疑，在筆者研究中，單因素分析微鈣化屬于PTC轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素之一，但多因素分析提示微鈣化不屬于PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

PTC合并橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)意見尚不統(tǒng)一。有學(xué)者研究認(rèn)為HT與PTC的發(fā)生具有相關(guān)性，且發(fā)現(xiàn)PTC合并HT多為年輕女性患者，癌結(jié)節(jié)直徑更小，PTC合并HT有更低的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，其預(yù)后反而更好[13~15]。Zhu等研究表明，PTC合并HT中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于單純PTC，認(rèn)為單純PTC組更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。還有一些學(xué)者則認(rèn)為PTC合并HT是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而筆者研究結(jié)果，PTC合并HT與單純PTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有文獻(xiàn)報(bào)道多灶性是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素；王猛等則認(rèn)為多灶性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并無相關(guān)性，這與筆者研究結(jié)果相同，發(fā)現(xiàn)多灶性不屬于PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，考慮與很多多灶性PTC病灶直徑小有關(guān)。

綜上所述，筆者研究認(rèn)為男性PTC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要高于女性，而年齡≤41歲、邊緣型腫瘤、腫瘤直徑≥1.0cm也是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重視術(shù)前甲狀腺及其區(qū)域淋巴結(jié)的超聲檢查對(duì)手術(shù)治療方案的選擇和術(shù)后治療有著重要的指導(dǎo)意義。筆者研究中的280例PTC患者，頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的占62.5%（175例），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，考慮與近年來大多PTC低?；颊咄芙^手術(shù)治療，采取動(dòng)態(tài)觀察有關(guān)。而手術(shù)治療的多為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的PTC患者。筆者的研究數(shù)據(jù)為回顧性分析，病例數(shù)量相對(duì)較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心及前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。