甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的相關危險因素分析

凌金鈺，曹天澤，紅 華，梁丹艷，霍慧萍，張 琳

（1.內蒙古自治區人民醫院超聲醫學科；內蒙古 呼和浩特 010017；2.桂林醫學院附屬醫院乳腺甲狀腺外科）

近年來，甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）的發病率明顯增高，在我國已成為最常見的惡性腫瘤之一。有數據表明，我國城市地區女性甲狀腺癌的發病率在所有惡性腫瘤中位居第4位。而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的類型，約占甲狀腺癌總數80%～90%[1～3]，近年其發病率在全世界范圍內迅速升高，有數據顯示增加了3倍[4]。其中女性手術患者是男性的4倍。PTC是可以發生于任何年齡的一種常見病，有一定程度的淋巴結轉移的特征。筆者回顧性系統分析了280例PTC患者術前的超聲影像特點及臨床特征，探討PTC患者頸部淋巴結轉移的相關危險因素，從而可篩查出PTC淋巴結轉移的高危患者。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016-01~2017-12內蒙古自治區人民醫院收治的PTC患者280例，年齡21～80歲，平均年齡為（46.64±10.99）歲，其中女性223例，男性57例。

納入標準：（1）患者均有完整的臨床資料且不合并其他惡性腫瘤疾病；（2）術前均行甲狀腺超聲檢查，且有詳細的超聲描述；（3）均經手術病理證實為PTC，且行頸部中央區或中央區加側頸部淋巴結清掃手術。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查 采用TOSHIBA Aplio500和Philips公司Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，頻率9-14MHz。患者平臥位，充分暴露頸部，連續掃查，采集腫瘤圖像并對腫瘤詳細描記，包括腫瘤大小、位置、多發或單發病灶、單葉或雙葉發病、有無鈣化、有無血流信號及有無甲狀腺背景病變及頸部淋巴結情況。其中，邊緣型為：超聲影像提示腫瘤可能或已經累及甲狀腺被膜，腫瘤與甲狀腺被膜之間無顯著正常甲狀腺組織；中央型為：超聲下觀察腫瘤與甲狀腺被膜之間可見正常甲狀腺組織相隔，腫瘤無累及甲狀腺被膜的表現。微鈣化為：鈣化＜1.0mm的沙粒樣鈣化，≥1.0mm的鈣化定義為大鈣化。腫瘤大小以超聲測量的腫瘤最大徑為測量值。

1.2.2手術治療 所選PTC患者均采用外科手術切除治療的方式，行甲狀腺單側腺葉或全甲狀腺切除術，所有病例在術中均行中央區淋巴結清掃，如術中快速病理提示有中央區淋巴結轉移，則進一步進行側頸區淋巴結清掃。研究中所有樣本的快速病理與其石蠟病理結果均一致。

1.2.3病理檢查 手術切除的標本經10%福爾馬林溶液固定，常規取材、石蠟包埋、切片，切片厚4μm，經HE染色后，光鏡觀察。

1.3 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料的描述采用均數±標準差表示，差異比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗比較；多因素分析采用Logistic回歸分析；組間比較有意義的特征及模型的預測價值采用ROC曲線分析。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

280例PTC患者，年齡21～80歲，平均年齡為（46.64±10.99）歲，女性223例，男性57例。其中，發病年齡分布特點：非轉移組平均年齡為（49.66±0.92）歲，轉移組平均年齡為（44.83±11.61）歲，非轉移組患者的平均年齡高于轉移組，差異具有顯著統計學意義（P＜0.01）。男性患者占總樣本量20.36%，其中轉移者占男性發病86.0%；女性患者占總樣本量79.64%，其中轉移者占女性發病56.5%，男性在PTC頸部淋巴結轉移中高于女性，差異具有顯著統計學意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移與非轉移患者的一般情況比較（n，%）

腫瘤位置因素中，邊緣型腫瘤183例，淋巴結轉移140例，轉移率76.50%；中央型腫瘤97例，淋巴結轉移35例，轉移率36.08%。腫瘤大小因素中，腫瘤直徑＜1.0cm共86例，其中淋巴結轉移31例，轉移率為36.05%；腫瘤直徑≥1.0cm共194例，其中淋巴結轉移144例，轉移率為74.22%。腫瘤血流因素中，175例發生淋巴結轉移，其中130例有血流信號，占67.4%。鈣化因素中，無鈣化灶、大鈣化和微鈣化組間比較，腫瘤存在微鈣化具有統計學意義。

綜上所訴，單因素分析認為年齡、性別、腫瘤大小、是否為邊緣型、腫瘤內含微鈣化及是否有血流信號與淋巴結轉移具有相關性（見表2）。

表2 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移與非轉移患者的超聲特征比較（n，%）

圖1 PTC超聲表現

圖2 PTC頸部淋巴結轉移超聲表現

2.2 多因素分析結果

多因素分析結果顯示：年齡為保護因素，隨著年齡的增加淋巴結轉移風險下降，OR值為0.954。男性患者淋巴結轉移風險高于女性，男性是女性的6.776倍。直徑≥1.0cm的淋巴結轉移風險是<1.0cm的3.606倍；邊緣型腫瘤轉移風險是中央型腫瘤的3.462倍。而多因素分析腫瘤含鈣化和有血流信號不是淋巴結轉移的獨立危險因素（見表3）。

表3 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移多因素分析結果

ROC曲線分析，年齡、性別、腫瘤大小和位置單個特征的預測價值均<0.75，而模型的預測價值高達0.811，靈敏度、特異度、約登指數分別為80.57%、68.57%、0.491（見表4）。

表4 各指標診斷性能分析

3 討論

近年來，在甲狀腺疾病的影像學檢查中，高頻超聲具有敏感且準確的優勢，在醫學界已達到共識。隨著高頻超聲的廣泛應用，甲狀腺癌的檢出率逐年上升。PTC在甲狀腺癌中占比大約達到80%~90%，而手術切除是PTC最重要的治療手段。癌細胞由原發灶轉移至中央區淋巴結，然后轉移至側頸區淋巴結及其它部位，是PTC最重要的轉移途徑[5]。故在外科手術中，頸部淋巴結清掃對避免癌細胞轉移有重要意義，初次手術不徹底，會加大二次手術的難度[6]。但頸部淋巴結清掃會增加喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減低等并發癥的發生率，所以是否對PTC患者的中央區淋巴結進行清掃一直是甲狀腺外科的熱點問題之一[7]。對PTC患者中有淋巴結轉移高危因素的人群，在手術中預防性行中央區淋巴結清掃，可以避免復發；對于淋巴結轉移低危因素的PTC人群進行清掃則會無謂的增加手術的創傷。因此術前對頸部淋巴結轉移情況的評估尤為重要。

Lee等[8]發現男性、年齡<45歲、腫瘤直徑>10mm是PTC中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。在筆者的研究中，整體樣本的PTC頸部淋巴結轉移率為62.5%（175/280），其中男性發生轉移率顯著高于女性。多因素分析顯示隨著年齡的增加淋巴結轉移風險下降，OR值為0.954，所以筆者認為年齡因素為保護因素。在筆者研究中ROC曲線獲得的年齡截斷值為41歲，即≤41歲為PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素之一。這與多數文獻中報道的45歲略有差別，但均提示隨著年齡增大，PTC頸部淋巴結轉移風險降低，而年輕人患PTC則更容易發生頸部淋巴結轉移。在筆者研究中腫瘤直徑≥1.0cm及腫瘤位置位于邊緣也是PTC淋巴結轉移的獨立危險因素，考慮直徑大的腫瘤侵襲性強，而位置靠近被膜的腫瘤更易侵及周邊所致，與過去的大部分報道基本一致[9~11]。

王猛等認為腫瘤內出現微鈣化是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素；俸均繁等[12]認為PTC腫瘤伴微鈣化與頸部淋巴結轉移無明顯相關。雖然甲狀腺腫瘤的微鈣化對于PTC的臨床診斷價值毋庸置疑，在筆者研究中，單因素分析微鈣化屬于PTC轉移的危險因素之一，但多因素分析提示微鈣化不屬于PTC淋巴結轉移的獨立危險因素。

PTC合并橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）淋巴結轉移風險意見尚不統一。有學者研究認為HT與PTC的發生具有相關性，且發現PTC合并HT多為年輕女性患者，癌結節直徑更小，PTC合并HT有更低的中央區淋巴結轉移率，其預后反而更好[13~15]。Zhu等研究表明，PTC合并HT中央區及側頸區淋巴結轉移率低于單純PTC，認為單純PTC組更容易出現頸部淋巴結轉移。還有一些學者則認為PTC合并HT是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。而筆者研究結果，PTC合并HT與單純PTC發生淋巴結轉移差異無統計學意義。

有文獻報道多灶性是頸部淋巴結轉移的危險因素；王猛等則認為多灶性與頸部淋巴結轉移并無相關性，這與筆者研究結果相同，發現多灶性不屬于PTC頸部淋巴結轉移的危險因素，考慮與很多多灶性PTC病灶直徑小有關。

綜上所述，筆者研究認為男性PTC發生頸部淋巴結轉移要高于女性，而年齡≤41歲、邊緣型腫瘤、腫瘤直徑≥1.0cm也是PTC淋巴結轉移的獨立危險因素。重視術前甲狀腺及其區域淋巴結的超聲檢查對手術治療方案的選擇和術后治療有著重要的指導意義。筆者研究中的280例PTC患者，頸部淋巴結發生轉移的占62.5%（175例），頸部淋巴結轉移率較高，考慮與近年來大多PTC低危患者往往拒絕手術治療，采取動態觀察有關。而手術治療的多為有淋巴結轉移高危因素的PTC患者。筆者的研究數據為回顧性分析，病例數量相對較少，尚需進一步擴大樣本量，進行多中心及前瞻性研究進一步證實。