ERAS在經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）圍手術(shù)期的臨床應用

扈 新，張玉泉，楊志平

（巴彥淖爾市醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性患者中泌尿外科最常見的疾病，嚴重的影響患者生命健康、生活質(zhì)量；BPH是前列腺組織的增生肥大，并伴隨著尿急、尿頻、尿失禁及夜尿次數(shù)增多以及出現(xiàn)尿潴留等癥狀[1，2]。目前，對于良性前列腺增生的治療仍然以手術(shù)治療為主，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、切除效果好，在臨床上應用最為廣泛，是目前手術(shù)治療前列腺增生的金標準術(shù)式[3]。但手術(shù)治療過程對患者有一定的創(chuàng)傷性，使得患者的免疫功能減低，術(shù)后容易出現(xiàn)合并癥等因素影響患者的術(shù)后康復進程和手術(shù)效果[4，5]，研究表明，在前列腺增生患者圍術(shù)期采取相適應的治療、護理干預措施能夠改善患者的預后，加速康復外科（ERAS）是在近幾年的臨床外科手術(shù)中廣為推崇，是以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)在患者圍術(shù)期開展的多學科、一系列的醫(yī)療、護理干預措施，減少患者在手術(shù)過程中的應激反應，促進患者術(shù)后的快速康復，減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生，進而提高患者術(shù)后的康復進行和手術(shù)效果[6，7]。因此，在這項科學研究中，最近被整個醫(yī)院接受的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者被用作研究對象。在圍手術(shù)期進行ERAS診斷，治療和維持干預、治療過程的危害報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

（1）納入標準：①患者經(jīng)B超、指診檢查及前列腺標志物化驗后診斷為前列腺增生；②患者診斷為前列腺增生具有手術(shù)治療指征，并采用TURP治療者；③患者的精神狀態(tài)、認知功能正常，能夠配合手術(shù)治療過程及干預措施的實施；④患者知情同意并簽署書面協(xié)議，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學宣言》中的倫理學要求；（2）排除標準：①患者合并嚴重的心、肝、重度腎功能不全患者；②患者有前列腺腫瘤、膀胱腫瘤等其他泌尿系疾患不適宜單純的進行TURP術(shù)并影響預后的；③術(shù)前化驗檢查有手術(shù)禁忌癥的患者，如凝血功能障礙等；④術(shù)中和、或術(shù)后有較重的并發(fā)癥并需要轉(zhuǎn)入其他專科治療的患者；（3）脫落剔除標準：①中途離開本研究的患者；②缺少基礎(chǔ)資料、臨床資料或相關(guān)資料不完善的患者；③隨訪期間失訪的患者。

病例選擇與分組：將2017-01~2018-12期間在我院住院的符合以上標準的TURP患者130例納入研究，分為觀察組和對照組，各為65例。每組間無統(tǒng)計學差異（P>0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

兩組患者均行TURP。

1.2.1對照組在圍術(shù)期給予治療（1）術(shù)前對患者心理干預、健康教育、并為患者建立好的環(huán)境；（2）術(shù)后監(jiān)測患者生命體征、評估患者術(shù)后的身體機能狀態(tài)；（3）實施體位干預，在手術(shù)麻醉前患者配合進行體位擺放，使患者處于相對最適宜的體位，減少不適；（4）并發(fā)癥預防，嚴密觀察患者術(shù)中、術(shù)后狀態(tài)，包括精神意識等，以及化驗指標，并保持尿管的通暢；（5）疼痛治療，通過藥物及物理療法、轉(zhuǎn)移注意力等減輕患者的疼痛感，以及預防使用解痙、止痛藥物治療；（6）早期康復運動，患者體力恢復后，鼓勵其進行早期的床上四肢活動以及適當?shù)南麓残凶咤憻挕?/p>

1.2.2觀察組在此基礎(chǔ)上增加ERAS治療（1）術(shù)前的干預措施：側(cè)重于患者的心理疏導，術(shù)前健康教育，并使用科普動畫方式了解疾病及手術(shù)方式，減輕其對于手術(shù)的恐懼感；術(shù)前避免不必要的灌腸；避免術(shù)前12h禁食水，術(shù)前6h禁食后，必要時給予患者靜脈滴注葡萄糖溶液或術(shù)前2h前口服碳水化合物適當補充能量，以減輕患者緊張感，降低術(shù)中應激反應，有利于手術(shù)過程的順利進行及術(shù)后的康復；（2）術(shù)中優(yōu)化措施：進行嚴密的心電監(jiān)護，根據(jù)患者在術(shù)中表現(xiàn)出現(xiàn)應激狀態(tài)調(diào)整麻醉藥的給藥方案，以及術(shù)中輸液量，依據(jù)患者的情況以及手術(shù)時間的長短必要時給予濃氯化鈉液預防電切綜合征的發(fā)生；在外部環(huán)境溫度較低尤其氣候突變以及變冷時，及患者進入手術(shù)室后穿著較少時，手術(shù)、麻醉前的患者適宜管理及給予加溫輸液并可適當補液、保溫，術(shù)中可以可使用保溫毯，以減少外界環(huán)境對患者的刺激；術(shù)中使用保溫的膀胱灌洗液，減少術(shù)中術(shù)后體溫的流失，減少膀胱痙攣疼痛的發(fā)生；在手術(shù)結(jié)束前在膀胱頸口處電凝止血，電凝功率減小到30W，達到創(chuàng)面碳化不焦化，避免術(shù)后的遲發(fā)出血，并在止血過程中減少膀胱容量，膀胱頸部回縮更好顯露創(chuàng)面，并膀胱沖洗低壓下觀察，從而得以徹底止血，減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生幾率；（3）術(shù)后治療：患者給予自控硬膜外麻醉止痛泵進行疼痛治療干預，改善患者術(shù)后的疼痛程度。患者手術(shù)后一般6~8h開始進流質(zhì)飲食，多以米湯為主，對于術(shù)后恢復情況差的患者則給予腸內(nèi)營養(yǎng)液進行能量補充，此時應對腸管留置情況、使用情況和日常維護進行干預，并對腸內(nèi)營養(yǎng)過程中腹瀉、惡心、呃逆等進行對癥治療干預，必要時進行胃腸減壓處理。患者盡早開展早期的各項康復活動，包括臥床期間體位轉(zhuǎn)變、四肢的被動及主動活動訓練，如四肢的肌肉訓練、及下肢加壓泵的使用預防下肢靜脈血栓形成，以及逐漸進行踝泵運動，然后視患者身體恢復情況逐漸進行坐位、床邊坐位、下床站立、行走訓練，量漸增加，在這一過程中遵循循序漸進，避免體位性低血壓發(fā)生。并在患者臥床期間注意呼吸的訓練，避免墜積性肺炎的發(fā)生；患者術(shù)后需進行生理鹽水膀胱沖洗治療，沖洗液選擇使用保溫箱（37℃）生理鹽水沖洗液，避免術(shù)后體溫的下降，減少能量消耗。

1.3 評價指標

比較兩組患者的初始活動時間，第一次進餐時間，第一次手術(shù)后排氣管的時間，手術(shù)用的時間，住院費用和總住院時間以及發(fā)生率疾病。用自制的服務質(zhì)量問卷調(diào)查兩組患者的服務質(zhì)量。服務質(zhì)量分為四個級別：非常滿意，滿意，中等和不滿意。總服務質(zhì)量=（非常滿意的患者數(shù)，滿意的患者數(shù)，平均患者數(shù)）/每組的患者數(shù)*100%。使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量衡量和評估量表（WHOQOLBREF）比較兩組患者治療前后的生活質(zhì)量。統(tǒng)計表包括：心理狀態(tài)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，日常主題活動和社交媒體。每個項目的得分為0～100分。分數(shù)越高，患者的生活質(zhì)量越好。在手術(shù)前1天、出院時采集兩組患者的空腹靜脈血，經(jīng)離心分離得到血清樣品，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平值，用放射免疫發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）含量，采用高效液相色譜法檢測血清中去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 21.0求解數(shù)據(jù)信息，將測量驗證和計數(shù)數(shù)據(jù)描述為（±s）、（n，%），這表明根據(jù)該測試執(zhí)行了t檢驗和χ2檢驗，并且檢測α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 倆組間比較

觀察組初次活動的具體時間，第一次進餐時間，首次手術(shù)后排氣的時間，手術(shù)用的時間，住院費用和總住院時間均小于對照實驗（P<0.05）（見表2）。

表2 組間臨床指標對比(±s)

表2 組間臨床指標對比(±s)

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的是7.7%（5/65），低于對照組的21.54%（14/65）（P<0.05）（見表3）。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

2.3 兩組滿意度比較

觀察組的患者出院時的滿意度是90.77%（59/45），高于對照組患者的76.92%（50/65），兩組之間比較差異顯著（P<0.05）（見表4）。

表4 兩組患者護理滿意度對比(n，%)

2.4 生活質(zhì)量評分比較

術(shù)后觀察組生活質(zhì)量各項評分都高于對照組（P<0.05）（見表5）。

表5 生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

表5 生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

注：與同組干預前比較，＊P<0.05。

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2.5 兩組應激指標比較

觀察組患者的應激指標Cor、CRP、NE水平都低于對照組（P<0.05）（見表6）。

表6 兩組患者應激指標比較(±s)

表6 兩組患者應激指標比較(±s)

注：與同組干預前比較，＊P<0.05。

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3 討論

TURP是治療前列腺增生患者的首選手術(shù)治療方案，對于增生的前列腺組織有較好的切除效果，但手術(shù)治療的創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復慢，對患者的免疫功能也有損傷。因此，在良性前列腺增生癥患者圍手術(shù)期采取相應的輔助干預措施是十分必要，以保證患者手術(shù)過程的順利進行，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生，獲得良好的術(shù)后效果[8~15]。近些年隨著整體醫(yī)療學科理論和實踐的發(fā)展，對于外科手術(shù)過程中的治療干預方法的研究也在逐漸深入。多種新型的治療干預模式逐漸應用于外科切除術(shù)的圍術(shù)期中，并發(fā)揮著較好的治療優(yōu)勢。常規(guī)治療干預是以循證醫(yī)學引入治療管理中的一種系統(tǒng)干預措施的集合，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預措施的組合，多種措施在一起所形成的有效治療干預方案[9，10]。在本研究中，對照組患者給予常規(guī)治療后。在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復的進程的干預中，效果并不明顯，表現(xiàn)為患者術(shù)后住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，因而在患者的治療效果上仍有欠缺。因此，如何全面提升前列腺增生患者圍術(shù)期的治療效果還需進一步探討。

快速康復外科理念最早于21世紀初由歐洲丹麥Henrik Kehlet提出的外科圍手術(shù)期康復理念，是建立在患者生理、病理變化的基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學為依據(jù)，多學科參與的以減少患者治療期間不必要的應激反應和外源性的損傷，從而可為患者病情的順利治療提供保障[11，12]。該理念和治療手段的實施特別適合于手術(shù)患者在圍術(shù)期的干預，可緩解患者術(shù)中應激反應、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加速患者的康復進程[11~15]。康復外科在當前仍然沒有一個統(tǒng)一的模式，所以在圍術(shù)期快速康復治療干預措施中是一個多學科參與的在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一個優(yōu)化的診療措施[13]。術(shù)前主要是使用心里以及藥物等措施減輕患者的恐懼心理；并對患者禁食期間身體機能所需能量進行補充；并減少不必要的術(shù)前灌腸減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生幾率及患者心理以及生理的痛苦；在術(shù)前減少了不必要的術(shù)前6~12h以上禁食水，在術(shù)前2h以上口服碳水化合物使患者可以從容的進行手術(shù)，增加了患者對于手術(shù)的耐受性、減少術(shù)中應激反應，使手術(shù)順利完成，避免副損傷。術(shù)中主要注重對患者應激反應的監(jiān)控，優(yōu)化手術(shù)環(huán)境及手術(shù)技巧使其對于患者更加適宜，包括保暖毯、輸液加熱以及術(shù)中手術(shù)處理的技巧及細節(jié)的加強等措施的應用，如術(shù)中灌洗液的溫度保持恒溫，減少患者熱量的流失，降低患者術(shù)中術(shù)后寒顫、膀胱痙攣疼痛等的發(fā)生幾率。術(shù)后主要注重對患者早期的進食，減少了輸液量，降低醫(yī)療費用，以及術(shù)后個體化的肢體活動訓練方案的制定和實施，這對于患者術(shù)后的快速康復有重要作用[14，15]。在本研究中觀察組患者的手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率要低于對照組，證實快速康復外科理論可減少手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥，與既往的研究結(jié)果類似。在術(shù)后注重對患者進行疼痛護理干預，減輕患者的疼痛感，減少手術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生以及術(shù)后早期的有計劃的肢體活動訓練方案的制定和實施，這對于患者術(shù)后的快速康復有重要作用。在本研究中觀察組患者首次活動時間，首次進餐時間，首次術(shù)后排氣時間，顯著低于對照組，證實了快速康復理論可加快患者的術(shù)后恢復，佐證了既往的研究結(jié)果。生活質(zhì)量評價量表是評估患者術(shù)后治療水平的重要評估手段快速康復治療理論，良好的控制了患者的術(shù)后疼痛感，早期恢復進食并下床活動，加速了患者的術(shù)后康復，從而提高了患者的生活質(zhì)量，而本研究顯示采取了觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組，進一步證實了快速康復外科理論在提高患者生活質(zhì)量評分方面的實效性，與之前的研究結(jié)果類似。治療滿意度則是對治療工作的最直接的評價方式，快速康復外科理論減少了患者的住院時間及加強了術(shù)后的治療工作，并使患者從中獲益，最終提高治療滿意度。本研究結(jié)果也顯示了實驗組患者的治療滿意度評分高于對照組，驗證了李林虎等人關(guān)于此方面的研究結(jié)論。干預后觀察組應激反應指標水平均低于對照組，表明ERAS的應用能夠降低患者的術(shù)后應激狀態(tài)和應激水平，進而可減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。

綜上所述，對于TURP患者圍術(shù)期給予ERAS干預，降低并發(fā)癥、加速術(shù)后康復、提高手術(shù)療效，改善生活質(zhì)量，提高滿意度。因此，TURP患者圍術(shù)期實施ERAS干預對于提高患者手術(shù)效果和預后效果有重要意義，為今后的臨床治療干預措施的選擇提供可靠的參考依據(jù)。