計算機輔助認知訓練對腦卒中患者認知功能影響的meta分析

甘婷 湯富友 李靜 余雨楓

[摘要]目的系統評價計算機輔助認知訓練改善腦卒中患者認知功能的效果。方法檢索中英文數據庫從建庫至2021年2月有關計算機輔助認知訓練對腦卒中患者認知功能影響的隨機對照研究文獻。對文獻篩選、質量評價和數據提取后，采用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行 meta 分析。結果共納入14篇文獻，869例患者。結果顯示，計算機輔助認知訓練可提高腦卒中患者認知水平，MMSE 評分（MD=3.18，95%CI：1.00～5.35，d=0.004）、MoCA 評分（MD=3.68，95%CI：2.38～4.98，d <0.00001），差異有統計學意義。結論計算機輔助認知訓練可改善腦卒中患者認知功能。

[關鍵詞]計算機輔助認知訓練;腦卒中;認知功能; meta 分析

[中圖分類號] R743.3? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0061-05

Meta -analysis? of the? effect? of computer -assisted? cognitive training on cognitive function of stroke patients

GAN? Ting??? TANG? Fuyou??? LI? Jing??? YU? Yufeng

Nursing College， Chengdu University ofTraditional Chinese Medicine， Sichuan， Chengdu 610075， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of computer-assisted cognitive training on improving cognitive function of stroke patients. Methods The literature on the effect of computer-assisted cognitive training on cognitive function of stroke patients from the establishment of Chinese and English databases to February 2021 was searched in the databases for randomized controlled studies. After screening and quality evaluation of the literature and data extraction from it， RevMan5.3 software was used for meta-analysis of the included literature. Results A total of 14 papers were included， covering 869 patients. According to the results， computer-assisted cognitive training can improve the cognitive level of stroke patients， the MMSE scores （MD=3.18， 95%CI：1.00-5.35， d=0.004） and the MoCA scores （MD=3.68， 95%CI：2.38-4.98， d <0.00001）， and the differences were statistically significant. Conclusion Computer-assisted cognitive training can improve the cognitive function of stroke patients.

[Key words] Computer-assisted cognitive training; Stroke; Cognitive function; Meta-analysis

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment， PSCI）是指腦卒中后6個月以內，經臨床診斷為認知障礙的一系列綜合征[1]。在國外，腦卒中后3個月內認知障礙的發生率為69.80%，而我國發生率高達80.97%[2-3]。PSCI 嚴重影響患者日常生活能力，阻礙患者康復進程，增加殘疾率[4-5]。腦卒中后認知功能的康復訓練基于健存腦組織的可塑性，對受損較輕的神經進行細胞修復和皮質重建[6]。近年來，計算機與認知康復領域研究的結合發展較為成熟。計算機輔助認知訓練已廣泛應用于精神分裂癥、癡呆、多發性硬化癥等患者，并且能在一定程度上改善患者的認知功能[7-9]。但其對 PSCI 患者的真實干預效果存在爭議。因此，本研究針對計算機輔助認知訓練改善腦卒中患者認知功能進行系統評價，進一步驗證干預效果，為臨床決策提供證據支持。

1資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為經臨床診斷為腦卒中患者，年齡≥18歲;②試驗組為常規治療輔以計算機認知訓練，對照組為常規治療或常規治療輔以常規認知訓練;③結局指標為蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和（或）簡明精神狀態檢查量表（MMSE）;④研究設計為隨機對照試驗;⑤語言為中、英文。排除標準：①重復發表、數據不全的文獻;②未提供完整、可轉化的指標。

1.2文獻檢索

1.2.1數據庫中文數據庫包括中國知網、中國生物醫學（CBM）、萬方、維普;英文數據庫包括 PubMed、 Web ofScience、Embase、The Cochrane Library。

1.2.2檢索策略中文檢索詞包括：腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦出血、腦血管意外、計算機認知訓練、計算機輔助認知訓練、計算機、認知功能障礙、認知障礙、認知失調、隨機對照試驗;英文檢索詞包括：Stroke， Apoplexy， cerebral infarction， cerebral? hemorrhage，cerebrovascular accident，computer-based training，computer assisted training，computer，computer? training，cognition impairment，cognitive dissonance， cognitive disorder，cognitive dysfunction，randomized controlled trial。檢索時限均從建庫至2021年2月。采取主題詞和自由詞相結合的方式，同時檢索相關參考文獻以補充獲取其他文獻，提高查全率。

1.3文獻篩選及質量評價

兩名研究者獨立檢索且嚴格按照納入和排除標準篩選文獻，并根據 Cochrane 系統評價手冊[10]對最終納入文獻進行偏倚風險評估。

1.4統計學分析

采用Revman 5.3軟件對資料進行統計分析。采用相同測量工具的連續型變量以 MD 及95%CI 為指標，反之以 SMD 及95%CI 為指標。對納入研究結果采用 I2或 Q 檢驗進行異質性分析。若各研究結果間具有同質性（ I2≤50%，d ≥0.1），則采用固定效應模型;若各研究結果間具有異質性（I2>50%，d <0.1），則采用隨機效應模型;若異質性較大則進行敏感性分析。若文獻≥10篇，則對文獻的結局指標繪制漏斗圖來評價發表偏倚。 d <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果

初檢文獻500篇，對已知文獻溯源1篇。使用 EndNote 軟件剔除重復文獻后得到308篇。初篩文獻題目和摘要后得到43篇，閱讀全文后納入14篇文獻，共869例腦卒中患者。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入研究的偏倚風險評估及基本特征

根據 Cochrane 系統評價手冊對納入研究進行偏倚風險評估，見圖2。評估后對納入研究提取以下信息：作者、發表年份、樣本量、計算機輔助訓練類型、干預頻率及時間、對照組類型、結局指標。見表1。

2.3 meta分析結果

2.3.1計算機輔助認知訓練對腦卒中患者 MMSE 評分的影響有8項研究[11，14，16-18，22-24]研究計算機輔助認知訓練對腦卒中患者 MMSE評分的影響，其異質性較高（ P <0.00001， I2=96%），選用隨機效應模型。meta 分析結果顯示，計算機輔助認知訓練組 MMSE 評分高于對照組，差異有統計學意義（MD=3.18，95%CI：1.00～5.35，P=0.004）。見圖3。

2.3.2計算機輔助認知訓練對腦卒中患者 MoCA 評分的影響有10項研究[11-15，18-22]研究計算機輔助認知訓練對腦卒中患者 MoCA 評分的影響，其異質性較高（P <0.00001，I2=88%），選用隨機效應模型。計算機輔助認知訓練組 MoCA 評分高于對照組，差異有統計學意義（MD=3.68，95%CI：2.38～4.98， P <0.00001）。見圖4。其中，有3項研究[12，15，21]報道了 MoCA 評估量表7個維度得分，對每個維度進行 meta 分析。結果顯示，在命名、注意力、延遲記憶、定向力方面，差異有統計學意義（ P <0.05）;而在視空間與執行能力、語言、抽象思維方面，差異無統計學意義（ P >0.05）。見表2。

2.4偏倚分析

以 MoCA 為結局指標，比較計算機輔助認知訓練與常規認知訓練干預腦卒中后認知障礙患者的10項研究，繪制漏斗圖。圖形不完全對稱，提示存在一定的發表偏倚。見圖5。

2.5異質性和敏感性分析

由 meta 分析結果可知，在對結局指標為 MMSE 和 MoCA 的研究分別進行合并后均存在異質性，經敏感性分析逐一剔除產生異質性的文獻，結果顯示，當剔除呂春梅等[16]和Prokopenko等[22]兩篇文獻后，異質性明顯降低，分別降至4%與9%。提示呂春梅等[16]、Prokopenko等[22]這兩篇文獻可能為異質性的來源。再次進行敏感性分析，逐一剔除每篇文獻，對其余文獻研究后得到的結果與總合并估計值變化不明顯，提示本研究結果較穩定。

3討論

認知功能障礙是腦血管病引起的常見高級腦機能障礙，嚴重影響患者預后。目前，除藥物干預以外，認知訓練是改善 PSCI 的有效方法之一[25]。作為一種新型的認知康復模式，計算機輔助認知訓練將康復與計算機科學相結合，以改善腦卒中后認知障礙為目標，包括注意力、記憶、語言、執行力等認知相關功能訓練，旨在促進大腦皮質的重建，促進神經細胞的修復和突起的再生，最終促進患者認知功能的恢復[6]。與傳統認知訓練相比較，計算機輔助認知訓練具有以下優勢[15]：①形式多樣且娛樂性強，增加了趣味性;②自帶評估功能，可根據患者評估結果自動化推送訓練方案;③減輕醫務人員負擔;④訓練過程操作簡便。但也存在不足之處：①重度認知障礙、文化程度極低、視聽能力減退的患者無法訓練;②早期臥床，坐位平衡差的患者無法訓練。

本研究結果顯示，計算機輔助認知訓練優于常規認知訓練，可認為計算機輔助認知訓練有助于 PSCI 患者認知功能的恢復。姜財等[13]研究發現腦卒中患者靜息狀態下海馬功能連接性增強，且功能增強的腦區均與認知功能存在密切相關性。推測海馬功能連接模式的改變可能是腦卒中患者認知康復的機制之一。以 MoCA 為結局指標的3項研究結果顯示，在命名、注意力、延遲記憶和定向力方面，差異有統計學意義（ P <0.05）;在視空間與執行能力、語言和抽象思維方面，差異無統計學意義（ P >0.05）。此結果可能與樣本量較少有關，納入的文獻中，僅有3項研究報道了 MoCA 中7個維度的得分情況。本研究結果異質性偏高，分析異質性來源可能為呂春梅等[16]、Prokopenko等[22]兩篇文獻。閱讀文獻后，發現可能與樣本量較小、未實施盲法等因素相關。

本研究的局限性：①由于試驗組的認知訓練軟件、干預頻率和時間不一致，以及腦卒中后患者認知障礙程度存在差異，其干預效果還需進一步驗證;②最終納入的14篇文獻質量評價均為中等，可能存在偏倚;③納入的文獻有7項研究報道了隨機序列產生方式，僅有3項研究報道了分配隱藏實施情況，所有研究均未報道盲法，可能存在選擇偏倚，從而影響結果準確性;④ PSCI 患者的恢復過程漫長且干預時間較長，需要長期隨訪，然而納入的研究均未進行長期隨訪，故無法評價干預的長期效果。在今后的研究中，應對患者進行長期隨訪。

綜上所述，計算機輔助認知訓練可改善腦卒中患者的認知功能。但在視空間與執行能力、語言、抽象思維方面的差異無統計學意義。建議在該領域開展更多大樣本、多中心、高質量且具有針對性認知領域的隨機對照試驗，全面評價計算機輔助認知訓練對腦卒中后認知功能障礙患者的臨床療效。

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（收稿日期：2021-07-09）