互聯網體外診斷質量控制策略探討

吳凡 馮杰 郭驍 顏光濤

摘? 要：互聯網體外診斷技術作為“互聯網+”在體外診斷領域的典范應用，具備使用門檻低，對人員要求不高等優點，十分適合在基層醫療機構推廣應用，鑒于基層醫療機構的特點，互聯網體外診斷技術有必要選擇與之相適應的質量控制策略。在互聯網體外診斷的大量實踐的基礎上，結合基層醫療的實際情況，本文對互聯網體外診斷質量控制策略進行詳細分析及設計。

關鍵詞：互聯網+? 體外診斷? 質量控制? 基層醫療? 物聯網

中圖分類號：R446? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1674-098X（2021）06（a）-0046-03

The Quality control strategy for vitro diagnostic system based on Internet

WU Fan2? FENG Jie1? GUO Xiao2? YAN Guangtao1

（1.Department of Clinical Laboratory center， The First Medical Center of the PLA General Hospital， Beijing， 100853? China;2.Liuzhou Ivd-Cloud Internet Technology Co.， Ltd.， Liuzhou， Guangxi Zhuang Autonomous Region， 545006? China）

Abstract： As an example of the "Internet Plus" application in the field of in vitro diagnosis， Internet in vitro diagnostic technology has the advantages of low threshold and low requirement for personnel. It is very suitable for the application in primary medical institutions. In view of the characteristics of primary medical institutions， it is necessary to select appropriate quality control strategies for in vitro diagnostic technology. On the basis of a large number of practice of Internet in vitro diagnosis， combined with the actual situation of grass-roots medical treatment， this paper analyzes and designs the quality control strategy of Internet in vitro diagnosis in detail.

Key Words： Internet Plus; Vitro Diagnostic; Quality control; Primary care; IOT

體外診斷即IVD（In Vitro Diagnosis），是指在疾病的預測、預防、診斷、治療監測、預后觀察和健康狀態評價的過程中單獨使用或與儀器、器具、設備或系統組合使用體外診斷試劑，對人體樣本進行體外檢測的產品和服務[1]。隨著全球醫療市場的發展，體外診斷因能在疾病早期進行快速、準確的診斷，因此在臨床醫療和相關醫學研究領域中發揮了越來越重要的作用。與此同時，要使體外診斷技術在醫療市場應用中達到預期的作用，質量控制環節是重中之重。

對體外診斷技術的質量控制貫穿于其從生產到流通到使用的所有環節，就生產而言，在產品設計、設計轉換、產品生產、檢驗4個階段都應有針對性地將質量控制問題納入全盤考慮;就流通而言，一般按照GSP、《醫療器械經營質量管理規范》《醫療器械冷鏈（運輸、儲存）管理指南》，規定體外診斷試劑物流過程中的收貨、驗收、貯存、在庫檢查、發貨、運輸等方面的要求并予以執行和考核，來達到理想的質量控制目標[2];就使用而言，檢測實驗室一般從原始記錄、試劑耗材、設施環境、儀器設備、廢棄物處置及溯源性等方面入手，通過對專業人員的培訓，達到良好的質量控制效果[3]。

基層醫療機構如村衛生室、診所、門診部、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、互聯網醫院等作為醫療保健體系中最基本的層次，一直存在著醫學檢驗需求難以滿足的問題。基層人員流動性較強，人員素質相對于中心化實驗室有一定差距，而中心化實驗室所使用的大型儀器一般操作較為復雜、門檻較高，因此不適合在基層推廣使用。為了解決基層醫療檢驗的問題，現在主要有現場快速檢驗（point-of-care testing， POCT）、大型儀器小型化、使用“互聯網+”技術的大型儀器虛擬化3種解決方案，POCT通常在采樣現場利用便攜式分析儀器及配套試劑快速得到檢測結果[4]，其所使用的便攜式分析儀器結構一般較為簡單，因此往往只能舍棄如周期性校準、實驗室內質量評估等部分質量控制環節，導致其質量控制無法形成閉環，從而質量可控性變差;大型儀器小型化保留了傳統中心化實驗室進行檢驗的所有環節，理論上可以同中心化實驗室一樣有效控制醫療檢驗質量，但是它在效率及成本方面存在和中心化實驗室同樣的問題，還是需要有具備溫度、濕度、壓強、潔凈度控制的實驗室及專業化操作人員，難以在基層推廣使用;而使用“互聯網+”技術的大型儀器虛擬化利用加樣在基層機構，檢測在云端服務器的分布式/中心化聯用架構，既保留了基層操作環節上的靈活性，又保留了質量控制環節上的完整性，應該說是基層比較理想的選擇，之前的研究從管理層面論述了互聯網體外診斷的定義、方法及質量控制理論思路[5]，但未對互聯網體外診斷質量控制中的具體問題進行具體分析。鑒于此，本文從研發生產、流通、使用環節出發，探討互聯網體外診斷技術關鍵質量控制點該采用的具體策略。

1? 互聯網體外診斷技術質量控制策略

1.1 研發或生產環節

1.1.1 方法學考慮

常用體外診斷技術方法包括干化學法、膠體金法、免疫熒光、免疫比濁、恒溫擴增、熒光發光、熒光PCR等[6]。干化學法、膠體金法、免疫熒光等以干式為主的方法對冷鏈依賴較小，而免疫比濁、恒溫擴增等濕式方法對冷鏈依賴較大，而在互聯網體外診斷技術的使用場景中，冷鏈管理是流通過程中最為薄弱的環節。就方法本身而言，干化學法比以膠體金法、免疫熒光法為代表的免疫層析法的光表面更大，數據量也會多5～20倍。總體來說，方法學選擇順序如下：

干化學>膠體金>免疫熒光≈免疫比濁>恒溫擴增>其他

1.1.2 儀器虛擬化

互聯網體外診斷技術可以通過提供一臺可被多個用戶同時調用處于云端的虛擬儀器，有效消除臺間差的問題，在大幅減少整體的維護、校準成本的同時，也大大降低了儀器使用環節的質量控制難度。

1.1.3 儀器樣本非接觸式設計

傳統儀器通常需要將樣本插入儀器進行接觸式處理，由于基層基本沒有清洗儀器的能力和習慣，所以采用儀器樣本非接觸式設計這類杜絕交叉污染的方法是有必要的。而且儀器樣本非接觸式設計也有助于打破試劑、耗材廠家用不同的尺寸規格所形成的儀器適配性壁壘，降低基層使用者的儀器重復采購成本。

1.1.4 試劑申報及生產策略

互聯網體外診斷所用到的試劑其方法學和傳統體外診斷方法學一致，所以按法規可以使用體系覆蓋的方式通過增加規格和適用機型擴展使用范圍。流程和傳統試劑增加規格流程一致。

1.2 流通環節

隨著物聯網技術的快速發展，互聯網體外檢測技術可以做到對每個測試案例從原材料到成品，從成品到報廢的全流程跟蹤。通過對樣本與使用者或者患者的綁定，輔以患者身份識別技術，可以大大降低樣本加錯的概率，大幅減少一線工作量，有效控制測試本身與樣本質量。對測試案例的全流程全生命周期的管理也使得數據造假成本遠遠大于真實使用的成本，可以在很大程度上杜絕造假的可能性。

1.3 使用環節

1.3.1 量值溯源

現階段互聯網體外診斷技術中所使用的虛擬儀器一般均以實體儀器作為開發基礎，然后將虛擬儀器與實體儀器一一對標溯源，就可以使用原實體儀器產品的溯源鏈。當產業發展壯大后，可以考慮做獨立的溯源體系。

1.3.2 分布式使用與中心化管理

考慮到使用者的非專業性以及使用環境的不確定性，應盡量利用云端來進行質量控制，盡可能減少用戶操作環節的質量控制工作量，但計算儲存資源的提供可以做分布式架構，以提高資源的可及性和魯棒性。

1.3.3 利用“互聯網+”進行質控環節的時空重構

“互聯網+”的一大優勢就是可以對質量控制總體所需資源進行跨時空重新配置，提高資源周轉效率。如圖1、圖2、圖3所示，和原有方案相比，保證了質量控制環節的完整性。

2? 互聯體外診斷技術質量控制當前存在的問題

2.1 樣品合格性

由于基層一般技術上缺乏對樣本進行復雜預處理的條件及能力，工作人員也缺乏分辨樣本合格的條件及能力，所以基層采集樣本之后一般只能采取按要求將樣本直接加入試劑，缺乏對樣本合格性的質量控制，雖然對于部分項目而言可以對其主要干擾物做聯合檢測，也可以通過檢測系統本身通過對樣品顏色進行分析做一些判斷及校準，但是跟配屬有專業操作人員的傳統使用大型儀器的中心實驗室相比仍有一定差距。

2.2 網絡穩定性

互聯網體外診斷技術由于采用了分布式加樣、中心化檢測的設計，天然對互聯網存在較強的依賴，所以網絡的連通及穩定性對該技術的部署和普及影響較大。

3? 展望

隨著網絡資源廣泛普及使用，利用“互聯網+”技術的體外診斷技術也將得到越來越深入的使用。針對互聯網體外診斷技術的特點，采取強有力的質量控制策略來保證醫療檢測的質量，可以更快、更好地將技術推向基層應用。

參考文獻

[1] 李耀華，張世慶.體外診斷試劑行業發展回顧與展望[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（2）：299-299.

[2] 許翔.體外診斷試劑物流質量控制[J].中國衛生產業，2019，16（3）：85-87.

[3] 李麗莉，李穎，畢玉春，等.體外診斷技術發展概況及檢測實驗室質量管理的探討[J].中國藥事，2019，33 （10）：1102-1108.

[4] 廖遠泉.日本"POCT"在臨床診斷和治療中的意義[J].實用檢驗醫師雜志，2017，9（1）：56-58.

[5] 譚淼.P公司體外診斷試劑西部區域市場的營銷策略改進研究[D].成都：電子科技大學，2020.

[6] 邢菁華.中國體外診斷技術發展的歷史進程[J].中國全科醫學，2018，21（6）：633-637.