益氣除痰、理氣通腑法治療老年胰腺癌的臨床思考

余榕鍵 付婷婷 林舉擇

【摘要】胰腺癌是一種預后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，老年患者確診時常已為中晚期，中醫(yī)藥在治療老年胰腺癌中扮演著重要的角色。筆者總結導師經(jīng)驗，根據(jù)胰腺癌的病理特征，結合老年人患病特點及嶺南地域特色，提出以“益氣除痰、理氣通腑”為主要法則治療老年胰腺癌。本文通過討論該法則的臨床運用，為中醫(yī)藥治療老年胰腺癌提供臨床經(jīng)驗與思路。

【關鍵詞】胰腺癌；老年；益氣除痰；理氣通腑

【中圖分類號】R735.9.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）10-0187-03

胰腺癌是一種預后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，其臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)展迅速。盡管手術、化療、放療、免疫治療等現(xiàn)代醫(yī)學治療手段的聯(lián)合應用可以使部分患者的病情得到控制，但胰腺癌的5年生存率仍然很低，約為9%[1-2]。老年人在腫瘤患者中屬于特殊群體，許多老年人發(fā)現(xiàn)胰腺癌時已為中晚期，且一般情況較差，合并其他慢性疾病，常常不能手術或者無法耐受手術，這類病人治療上需要腫瘤內(nèi)科、介入科、疼痛科及中醫(yī)科等多學科綜合治療；而部分已行手術治療的胰腺癌患者輔助化療后復發(fā)率仍較高[3]。針對老年胰腺癌患者的個體差異，擬定個體化方案才能延長患者生存期和提高生存質量，中醫(yī)藥扮演著越來越重要的角色。

胰腺癌大致與祖國醫(yī)學的“伏梁”“積聚”“黃疸”等疾病相同。許多現(xiàn)代中醫(yī)家認為可從“氣”“痰濕”等方面論治胰腺癌[4]。其中，林麗珠教授在中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合治療胰腺癌具有豐富的臨床經(jīng)驗和嶺南地域特色。林麗珠教授是醫(yī)學博士、教授、主任醫(yī)師，國家臨床重點專科、國家中醫(yī)藥管理局重點專科學術帶頭人，國家區(qū)域中醫(yī)（腫瘤）診療中心建設單位負責人，從事腫瘤中西醫(yī)結合研究30多年，擅長惡性腫瘤的綜合治療。筆者師從林麗珠教授，總結林師經(jīng)驗，結合自身臨床體會，運用“益氣除痰、理氣通腑”法則治療老年胰腺癌并取得一定療效，以下是筆者運用該法則治療胰腺癌的幾點臨床思考。

1 從“積聚”的成因分析胰腺癌的病因病機

胰腺癌是以腹中腫塊、黃疸及疼痛為主要癥狀的腹部惡性腫瘤。祖國醫(yī)學雖無“胰腺癌”病名，但根據(jù)古籍中相關疾病的記載和分析，胰腺癌可歸屬于“伏梁”“積聚”“黃疸”“脅痛”等疾病范疇。《外臺秘要》描述了近似于胰腺癌的一種病名：“心腹積聚，日久癥癖，塊大如壞碗，黃疸，宿食朝起嘔吐，支滿上氣，時時腹脹，心下堅結，上來搶心，旁攻兩脅，徹背連胸”，該“積聚”病表現(xiàn)出腹部腫塊、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀、體征，近似于胰腺癌。筆者認為可從“積聚”論治胰腺癌。

“積聚”何以生？《靈樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之”。《備急千金要方》談到：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”。正氣虧虛往往是疾病發(fā)生發(fā)展的根本因素。《外證醫(yī)案匯編》曰：“正氣虛則成巖”，更是明確指出了正氣虛是積聚癌腫形成的基礎。尤其是老年患者正虛尤甚，脾胃虛弱、運化無力而導致痰濕毒邪內(nèi)生，釀成癌腫。

“無痰不作祟”；“氣不得通，為痰，為血，皆邪正相搏，邪既傷正，正不得制之，遂結而成塊”。痰濕既是積聚形成的關鍵，又是常見的病理產(chǎn)物。

張從正《儒門事親》曰： “蓋五積者皆抑郁不伸而受其邪”，提到情志不舒、氣滯不通是積聚形成的重要因素。“氣虛是本，氣滯是標。”老年人正氣虧虛而推動無力，出現(xiàn)氣滯氣郁，腑氣不通，導致正氣不能正常輸布，邪氣無法排出，故而成癌。

腫瘤病灶的形成是機體正氣虧虛導致的一個局部實證表現(xiàn)，胰腺癌亦是如此。胰腺癌的形成多因素體虧虛，脾臟尤甚，痰濕瘀毒諸邪內(nèi)生，阻礙氣機，氣滯不通，邪無出路，導致臟腑失和、氣血不調(diào)、諸邪內(nèi)蘊形成積聚腫塊。

2 “益氣除痰、理氣通腑”論治老年胰腺癌

2.1 把握老年特點，重視健脾益氣

《靈樞》提到“老年氣血衰、肌肉枯、氣道澀、五臟之氣相搏、營氣衰少、衛(wèi)氣內(nèi)伐”，老年人臟腑氣血虧虛已為事實。《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”，又道出一旦正氣不足，邪氣自然有機可乘，容易蘊結生癌。相關調(diào)查發(fā)現(xiàn)了超60%的惡性腫瘤患者為老年人，這跟老年人正氣虧虛關系密切[5]。一旦積聚形成于內(nèi)，則更容易耗傷氣血，使正虛更甚。所以從腫瘤的形成發(fā)展來看，老年胰腺癌患者的治療首當其沖是要益氣扶正，其中又以健脾益氣為主，這與胰脾關系密切有關。

《難經(jīng)正義》中稱胰為“附脾之物”。中醫(yī)之“脾”，包括了現(xiàn)代解剖學的胰與脾的功能[6]。又有醫(yī)者結合古籍提出：胰為脾經(jīng)所屬，在消化功能方面，脾和胰具有協(xié)同作用[7]。國醫(yī)大師劉嘉湘認為：胰腺腫瘤的發(fā)生根本在脾虛、正氣不足，脾虛則失運，濕濁內(nèi)生，氣機不暢，氣滯血瘀，濕熱瘀毒內(nèi)結而成塊，治療上應注重健脾[8]。林師治療老年胰腺癌強調(diào)健脾益氣，“土旺則清氣升、濁氣降”“養(yǎng)正則積自除”。老年惡性腫瘤發(fā)病緩慢，病程較長，往往伴隨臟腑功能退化及多種并發(fā)癥，健脾益氣扶正應貫穿始終。

筆者認為老年胰腺癌患者以正虛為本，邪實為標，因虛致實，虛多實少，故治療上應把握老年特點，以益氣扶正為根本。又結合胰與脾的關系，應更著重于健運脾氣。老年胰腺癌患者正氣虛弱，祛邪力亦弱，發(fā)病后進程雖緩慢，但轉歸向愈者較少，癌邪易逐漸入里傳化和向其他臟腑轉移擴散。臨床遣方用藥時強調(diào)要將健脾益氣貫穿治療全程，一方面是因為脾主后天之本，為氣血生化之源，故健脾以助后天；另一方面是益氣扶正以維持人體抗邪之力，達到抑制腫瘤或帶瘤生存的目的。

2.2 把握嶺南特點，重視除痰祛濕

正氣不足，脾失健運，則痰濕內(nèi)生，“凡人身上中下有塊者，多屬痰”，腫瘤的形成與痰濕凝聚關系密切。許多醫(yī)家均從“痰”論治惡性腫瘤，胰腺癌的治療不外乎如此[9]。

中醫(yī)治病講求“三因制宜”，“因時”“因地”“因人”選擇個性化的治療方案，治療嶺南地域的胰腺癌要把握患者的嶺南特點。《嶺南衛(wèi)生方》曰：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。嶺南地區(qū)暑熱與潮濕的特性明顯。暑熱多汗，易耗氣傷陰，環(huán)境潮濕，加之多食海鮮生冷則易傷脾生痰。故中醫(yī)治療上也應把握地域特點，強調(diào)除痰祛濕。

痰濕之邪最易礙脾，脾不運化反過來又加重痰濕。故在健脾益氣的基礎上，除痰祛濕也是關鍵。痰濕之邪又變化多端，痰濕聚久后可化熱，可夾瘀，臨床表現(xiàn)復雜多樣。治療上要根據(jù)痰濕的偏倚選擇不同的藥物，寒痰者予半夏、南星之屬；熱痰者予浙貝、竹茹；濕熱者加黃芩、黃柏之屬；濕阻中焦者加砂仁、豆蔻等藥物；夾瘀者加桃仁、丹皮；毒盛者予蛇舌草、蒲公英、山慈菇之類。兼夾癥多者，病機復雜者應多法聯(lián)用尚能化癌腫。

2.3 把握病理特點，重視理氣通腑

老年胰腺癌患者常合并腹痛、腹脹、便秘等消化道癥狀，這多是“氣機不通”的表現(xiàn)。“腑氣不通”是“氣機不通”最為常見的類型，常以便秘為主癥。胰腺癌患者出現(xiàn)“腑氣不通”的原因很多：或緣于腫瘤壓迫導致腸腔狹窄，又或是因為腫瘤相關的內(nèi)分泌和代謝紊亂引起排便異常；也有部分患者跟手術、放療等醫(yī)源性因素有關[10]。“健脾益氣”使氣有推動力；“痰濕除”則經(jīng)絡脈道自通、癌種可消，兼顧“理氣通腑”保持“氣機通暢”，使癌邪有路可出。但是老年人在使用枳實、厚樸、大黃等行氣通腑藥物時應把握用量，適當配伍，避免通瀉太過而傷陰耗氣。

中醫(yī)的“理氣通腑”不僅僅只是通便，而是治療便秘、腹脹、腹痛等一系列氣滯不通臨床表現(xiàn)的概括。同時，理氣還需兼顧疏理肝氣。腫瘤患者多有情志不舒、抑郁多慮，肝氣郁結等導致氣機宣泄不暢，也可加重癌腫負荷。治療上適當增加柴胡、木香、香附等疏肝理氣藥物，并給予患者調(diào)節(jié)情緒方面的引導，可使臨床療效更佳。

2.4 把握治療時機，重視輕重緩急

老年患者以虛為本，但臨床上胰腺癌患者證型多樣，兼夾證多，患者處于疾病的不同階段，所配合的放化療等現(xiàn)代醫(yī)學治療手段不同，用藥的側重點均不同。《醫(yī)宗必讀·積聚》提到治療積聚要分三個階段：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。提示我們老年胰腺癌患者的治療在全程固護正氣的前提下，也要根據(jù)具體情況調(diào)整攻補比例，把握時宜“攻邪抗癌”[11]。

從病程來看，腫瘤早期體盛，應以祛邪為主；腫瘤晚期體弱，應以扶正為主。在治療手段不同的情況下，術后輔助化療，中醫(yī)藥鞏固應以扶正為主；純中醫(yī)治療或中醫(yī)藥的維持治療，則在補益的同時，應重視適時“祛邪”[12]。“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之。”如張介賓所論，治療積聚要把握輕重緩急，拿捏好攻伐比例，才能出奇制勝。

3 醫(yī)案舉隅

包某某，男，80歲，2020年4月13日因“反復上腹痛1月余加重1周”由急診入院。癥見：精神疲勞，周身皮膚黃染，尿黃，腹痛腹脹，惡心嘔吐，大便不通。KPS評分：20分。2020年4月16日行腹部增強MR提示胰頭部腫脹，胰腺癌可能性大，肝內(nèi)外膽管、膽總管、胰管擴張積液。結合相關檢驗結果考慮診斷為：胰腺占位合并急性胰腺炎及阻塞性黃疸。治療上內(nèi)科予制酸、抑制腺體分泌、抗感染及對癥、營養(yǎng)支持等治療，并于2020年4月21日行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術+膽管支架植入術，過程順利。經(jīng)治療后患者黃疸及腹痛較前改善，但仍有明顯疲勞，腹脹，大便難排，遂求中醫(yī)藥治療。

2020年4月21日初診：患者神志清，精神疲倦，以臥床為主，全身皮膚仍有黃染，腹痛較前改善，時有呃逆噯氣，稍腹脹，大便少，口干口苦，睡眠差，易緊張焦慮，舌淡，苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷為：積聚，辨證：脾虛氣滯、痰濕毒結。治療上以健脾益氣、化痰祛濕、解毒散結為法，具體方藥如下：黨參10 g，白術15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，浙貝母15 g，牡蠣15 g（先煎），貓爪草15 g，蛇舌草30 g，冬凌草10 g，半枝蓮30 g，肉豆蔻10 g，大黃3 g，雞內(nèi)金30 g，全蝎5 g，蜈蚣3 g，郁金10 g，柴胡10 g。共7劑，每日1劑，水煎服。

藥后患者疲勞、黃疸改善，已無明顯腹痛，順利于2020年4月28日行胰十二指腸根治性切除術。術后病理為：胰腺中分化導管腺癌；腫物大小約2.8 cm×2…cm×1.5 cm，可見神經(jīng)束侵犯，未見明確脈管內(nèi)癌栓，腫瘤累及膽總管及十二指腸壁全程達粘膜層；胃切緣、十二指腸切緣、肝總管切緣及胰腺切緣均未見癌；淋巴結可見癌轉移（胰腺周圍淋巴結1/8，胃周圍淋巴結0/3）。術后診斷：胰腺中分化導管腺癌（TNM分期：pT2N1M0-ⅡB期）。

術后患者恢復尚可，切口愈合良好，但因患者高齡，既往冠心病等病史，拒絕行術后輔助化療等治療手段，要求繼續(xù)中醫(yī)藥鞏固及維持治療。

術后初期，患者疲勞明顯，皮膚稍黃染，腹脹，時有上腹痛，納眠差，小便黃，大便爛，量少，每日多次。舌暗，苔白膩，脈細。考慮以術后正虛為主，治療上以健脾益氣為主，配合理氣化濕，具體方藥如下：黨參20 g，白術15 g，紫蘇梗10 g，木香5 g，砂仁5 g，虎杖10 g，茵陳10 g，黃芩10 g。共3劑，每日1劑，水煎服。同時配合予飲食調(diào)護及術后康復指導。

術后后期，患者疲勞改善，已無明顯皮膚黃染，但仍時有腹脹痛，呃逆，大便偏爛，每次量少，排不盡感，胃納較前改善，舌暗，苔白膩，脈細。治療上以健脾益氣、除痰化濕、解毒通腑為主，具體方藥如下：太子參30 g，茯苓15 g，白術15 g，甘草5 g，厚樸15 g，枳殼10 g，半夏10 g，山慈菇10 g，蛇舌草15 g，紫蘇梗10 g，柿蒂10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，赤芍15 g，金線蓮3 g，谷芽15 g，雞內(nèi)金10 g。共4劑，每日1劑，水煎服。

出院時患者疲勞明顯改善，無明顯腹痛，無惡心嘔吐，大便正常，1～2次，KPS評分：90分。之后患者定期中醫(yī)腫瘤門診復診，并長期維持中醫(yī)藥治療。2021年4月20日患者復診時一般情況可，無腹痛等不適，納眠可，二便正常，未見明確腫瘤復發(fā)轉移征象。

按語：該患者以腹痛為主訴就診，起病時一般情況較差，考慮胰腺癌合并急性胰腺炎及阻塞性黃疸，予中西醫(yī)結合治療。術前患者雖有正虛，但痰濕毒結明顯。中醫(yī)治療上聯(lián)用浙貝母、薏苡仁、牡蠣、貓爪草、冬凌草、蛇舌草以除痰濕毒結，予蟲類藥對全蝎及蜈蚣通達病所，又可散結止痛；另予大黃、肉豆蔻一瀉一收，一寒一溫，達到氣行而不傷正的目的。黨參、白術、茯苓益氣健脾扶正打底，固護正氣為手術做準備，并配合疏肝理氣調(diào)暢情志，予心理輔導達到身心同治的目的。服用中藥一周后患者癥狀緩解，順利接受手術治療。術后初期，患者正氣未復，以健脾益氣扶正為主，配合予行氣化濕，遣方用藥較為精簡，同時給予飲食指導及功能鍛煉，讓正氣得以逐漸恢復。術后后期，患者正氣得復，生活可自理，但因患者術后未行輔助化療等治療，遂中醫(yī)治療在四君子湯加減健脾益氣扶正的基礎上適當增予半夏、山慈菇等除痰散結以加強“驅邪”之力；另予枳殼、厚樸行氣通腑保證邪有出路，兼顧了“扶正”與“驅邪”，達到中醫(yī)藥抑制腫瘤的目的。之后，患者長期中醫(yī)藥維持治療以鞏固療效及預防復發(fā)。

4 結語

胰腺癌患者預后很差，即使手術、放化療、免疫治療等多種現(xiàn)代醫(yī)學的廣泛運用，5年生存率仍很低。相較于現(xiàn)代醫(yī)學以“攻伐”為主的治療手段，中醫(yī)藥在治療老年胰腺癌亦有其優(yōu)勢所在。益氣除痰、理氣通腑法是一種攻補兼施的中醫(yī)治療理念，其把握胰腺癌的病理特征，結合老年人患病特點及嶺南地域特色，根據(jù)病、證、癥擬定個體化治療方案，是中醫(yī)辨證論治理念的體現(xiàn)。

以上為筆者跟師后結合臨床心得的經(jīng)驗淺談。中醫(yī)藥治療老年胰腺癌具有較好的療效和優(yōu)勢，值得我們共同探索及研究。

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