2種不同溫度沖洗液對(duì)微血管減壓術(shù)中三叉-心臟反射發(fā)生率及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的影響

卞春 許勤 馮建萍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 211103 ；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院，江蘇 無錫 214002；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

三叉-心臟反射(Trigemino-cardiac reflex，TCR)是指在牽拉或刺激三叉神經(jīng)分布區(qū)域時(shí)導(dǎo)致機(jī)體突發(fā)的心率減慢和血壓下降，甚至心跳驟停，有時(shí)伴有呼吸暫?；蛭改c蠕動(dòng)過強(qiáng)，在停止刺激或使用藥物以后可以恢復(fù)至正常水平[1]。TCR最早由Schaller等[2]進(jìn)行首次報(bào)道，在國內(nèi)外均有報(bào)道[1,3]。在三叉神經(jīng)中樞及其分支周圍手術(shù)的發(fā)生率為8%～18%，以橋小腦角手術(shù)最為常見[4-5]。TCR發(fā)生的機(jī)理認(rèn)為是三叉神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)刺激和副交感神經(jīng)刺激的共同作用[6]，例如牽拉三叉神經(jīng)機(jī)械刺激或者燒灼顱底硬腦膜的溫度刺激，突發(fā)、強(qiáng)烈和持續(xù)的刺激都容易誘發(fā)TCR[1]。而目前國內(nèi)大多數(shù)臨床手術(shù)中，依舊使用室溫(22～25°C)的無菌生理鹽水直接沖洗腦組織[7]，這個(gè)溫度相對(duì)于核心體溫37°C明顯降低。有國外研究[8-9]顯示，冷刺激中會(huì)誘發(fā)潛水反射(diving reflex，DR)的發(fā)生，導(dǎo)致機(jī)體的心率減慢。同樣，DR作為TCR的一種亞型，冷刺激也會(huì)誘發(fā)中心型TCR[10]。所以國外手術(shù)常使用加溫至37°C的生理鹽水沖洗顱腔[11]，但因設(shè)備技術(shù)限制，很難在手術(shù)中將沖洗液溫度精確控制在37°C。另外，相對(duì)于其他部位手術(shù)不同，神經(jīng)外科手術(shù)的傳統(tǒng)理念是應(yīng)用亞低溫治療。國外醫(yī)院在進(jìn)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中會(huì)將患者體溫控制在32～35°C以保護(hù)血管和神經(jīng)[12]。但研究[13]認(rèn)為，當(dāng)體溫降至34°C以下時(shí)，機(jī)體凝血功能會(huì)發(fā)生改變，血小板功能減低，增加出血概率。因此，本研究擬在微血管減壓術(shù)中使用加溫至34～37°C的無菌生理鹽水進(jìn)行手術(shù)沖洗，探討是否能降低術(shù)中TCR的發(fā)生率，優(yōu)化相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月-2020年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院行微血管減壓術(shù)的360例患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，根據(jù)術(shù)中使用沖洗液的溫度不同分為對(duì)照組(室溫22～25°C)180例和觀察組(加溫至34～37°C)180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲的患者。(2)術(shù)前通過薄層MRI掃描，確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(Trigeminal neuralgia，TN)或原發(fā)性面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)的患者，并明確有責(zé)任血管。(3)采用側(cè)臥位后乙狀竇入路行微血管減壓術(shù)。(4)接受全身麻醉且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)(American society of anesthesiologists,ASA Ⅰ-Ⅱ)?；颊咧椴⑼鈪⑴c本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肺、腎等功能發(fā)生障礙和其他全身性器質(zhì)性疾病患者。(2)竇性心動(dòng)過緩并對(duì)阿托品不敏感的患者；(3)手術(shù)開始前體溫>37.3°C或<36°C的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)時(shí)間過長或過短的患者(>240 min或<80 min)。(2)術(shù)中出血過多(>500 mL)的患者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。實(shí)際過程中剔除16例因手術(shù)時(shí)間過長或出血過多的患者，最終對(duì)照組納入171例，觀察組納入173例。2組患者的性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)方式、術(shù)前診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

注：*為t值。

1.2方法 2組患者手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，采用側(cè)臥位，均采用患側(cè)枕下后乙狀竇入路，暴露手術(shù)區(qū)后，明確責(zé)任血管后，則將血管與神經(jīng)分離后使用心臟滌綸補(bǔ)片棉墊開。

1.2.1對(duì)照組 手術(shù)當(dāng)日常規(guī)開啟手術(shù)間無菌層流，設(shè)置手術(shù)間溫度22～25°C，濕度30%～60%。手術(shù)中，使用注水球吸取室溫的無菌生理鹽水進(jìn)行術(shù)中沖洗。

1.2.2觀察組 手術(shù)間溫濕度設(shè)置同對(duì)照組。手術(shù)前一日將瓶裝的無菌生理鹽水放入37°C的恒溫箱中進(jìn)行保溫處理；手術(shù)中準(zhǔn)備好經(jīng)過低溫等離子滅菌的保溫杯和溫度計(jì)各1個(gè)。術(shù)中，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備要沖洗時(shí)，將恒溫箱中加溫的生理鹽水倒入無菌保溫杯中保溫，沖洗時(shí)使用注水球吸取加溫的生理鹽水進(jìn)行術(shù)中沖洗。每次沖洗前，器械護(hù)士使用溫度計(jì)測量保溫杯中水溫，若低于34°C時(shí)則直接用去更換為37°C的生理鹽水。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1TCR發(fā)生情況 TCR判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)中出現(xiàn)心率減慢及平均動(dòng)脈壓下降，與基線值相比超過20%?；€值取手術(shù)切皮開始至分離三叉神經(jīng)分布區(qū)之間血壓和心率都較平穩(wěn)時(shí)期所測平均數(shù)值，平均動(dòng)脈壓=舒張壓+(收縮壓-舒張壓)/3，排除麻醉因素及血管活性藥物可能引起的血壓波動(dòng)。TCR 的發(fā)生及其次數(shù)由麻醉醫(yī)生和主刀醫(yī)生分別獨(dú)立進(jìn)行判斷，若2名醫(yī)生意見存在分歧，則由第3名醫(yī)生再次判斷作為校正[1]。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后由管床護(hù)士每日到床邊了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，如有相關(guān)并發(fā)癥(如頭痛、聽力下降、面癱、腦脊液漏、皰疹、顱內(nèi)感染、面部抽搐等)，則立即匯報(bào)管床醫(yī)生處置，并如實(shí)記錄在術(shù)后病程記錄內(nèi)。頭痛判定：患者主訴頭痛，區(qū)別手術(shù)切口疼痛(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分>1分判定為頭痛，≤1分為頭痛好轉(zhuǎn)。顱內(nèi)感染判定：手術(shù)后30 d內(nèi)，出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，體溫≥38°C，經(jīng)腰大池穿刺引流留取標(biāo)本送檢培養(yǎng)結(jié)果顯示有細(xì)菌繁殖等證據(jù)。

1.3.3沖洗液量 由器械護(hù)士從注水球刻度直接讀取，記每次沖洗液的量，記錄總和。

1.3.4出血量 出血量=吸引瓶內(nèi)液量(由麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士同時(shí)查看)-沖洗液量+腦棉吸血量(大小2 cm×8 cm，每塊被血液完全浸濕的腦棉以2 mL計(jì)算)。

1.3.5術(shù)前、術(shù)后體溫 手術(shù)前由麻醉醫(yī)生從患者一側(cè)鼻腔置入一次性鼻咽溫探頭至鼻咽部并連接到麻醉監(jiān)護(hù)儀，深度以患者鼻尖至甲狀軟骨距離為準(zhǔn)，分別記錄手術(shù)開始切皮前(T0)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)患者的鼻咽溫。

1.3.6血液相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)開始切皮前(T0)與手術(shù)結(jié)束(T1)時(shí)，由麻醉醫(yī)生從有創(chuàng)橈動(dòng)脈抽取2mL動(dòng)脈血，各進(jìn)行一次有創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涗浹t蛋白(hemoglobin，Hb)和血細(xì)胞壓積(Hematocrit，HCT)和乳酸值(lactate，values)。

1.3.7手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間 記錄患者具體手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，術(shù)中TCR發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用組間卡方檢驗(yàn)比較。2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)沖洗量、手術(shù)出血量、手術(shù)前后體溫比較以及動(dòng)脈乳酸值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者TCR、沖洗液量、出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。

2.22組患者手術(shù)前后血液相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

2.32組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 見表4。

表4 2組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

3 討論

3.1加溫沖洗液可以降低TCR的發(fā)生 術(shù)中發(fā)生TCR不僅可能造成患者突發(fā)術(shù)中心跳驟停，還會(huì)導(dǎo)致橋小腦角手術(shù)患者術(shù)后聽力損害以及垂體瘤手術(shù)患者垂體功能恢復(fù)異常[1,14]，增加患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何在術(shù)中減少TCR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，避免TCR的發(fā)生是臨床手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要思考的問題。本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)中沖洗液量相近，術(shù)中出血量也相近，可能與手術(shù)本身持續(xù)時(shí)間較短、出血量較少有關(guān)，但對(duì)照組共有17例患者術(shù)中發(fā)生了TCR(9.94%)，其中，記錄到2次在剛使用注水球沖洗手術(shù)野1min內(nèi)發(fā)生了TCR。而觀察組僅有7例患者術(shù)中發(fā)生了TCR(4.05%)，低于對(duì)照組(P<0.05)。說明術(shù)中沖洗液的溫度和中心型TCR的發(fā)生有密切的關(guān)系，低溫的沖洗液是引起TCR發(fā)生的重要原因。使用加溫的沖洗液可以有效降低MVD術(shù)中TCR的發(fā)生率。

3.2加溫沖洗液可緩解患者術(shù)后的頭痛 使用無菌生理鹽水沖洗顱腔是手術(shù)中保持手術(shù)視野清晰的最常用的方法，目前國內(nèi)臨床上普遍使用室溫的生理鹽水直接沖洗。但是室溫(22～25°C)的生理鹽水相對(duì)于人體的核心體溫37°C是偏低的，有研究[11]顯示，使用30°C的生理鹽水1 000 mL沖洗腦組織可以使大腦溫度下降1.1～2.1°C，而使用室溫的生理鹽水會(huì)使大腦溫度下降更多。神經(jīng)外科手術(shù)中使用室溫的生理鹽水沖洗不僅可能會(huì)誘發(fā)TCR的發(fā)生，還會(huì)誘發(fā)腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)[15-16]，導(dǎo)致患者術(shù)后頭暈、頭痛以及下床的時(shí)間延長。在本研究中，觀察組術(shù)后頭痛時(shí)間短于對(duì)照組，也論證了加溫的沖洗液可以減少神經(jīng)外科手術(shù)中腦血管痙攣的發(fā)生，緩解術(shù)后因腦血供減少而引起的頭痛，提高患者手術(shù)后的舒適度。

3.3加溫沖洗液可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 大量的室溫生理鹽水沖洗會(huì)降低患者的體溫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫，增加復(fù)蘇期躁動(dòng)和術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在本研究中，2組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組有3例發(fā)生了術(shù)中低體溫而觀察組未發(fā)生。此外，排除顱內(nèi)感染的發(fā)熱患者，觀察組術(shù)后發(fā)熱率為6.36%，低于對(duì)照組的12.87%(P<0.05)，表明2組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腦代謝方面，術(shù)畢動(dòng)脈血?dú)馊樗嶂祵?duì)照組高于觀察組，表明低溫沖洗液會(huì)增加術(shù)中腦無氧代謝，導(dǎo)致機(jī)體乳酸值增加。術(shù)后其他并發(fā)癥方面(顱內(nèi)感染、短暫聽力下降、面癱、面部皰疹等)2組相近，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。這些結(jié)果都提示：MVD手術(shù)中使用加溫至34～37 °C的沖洗液，其手術(shù)的安全性要高于使用室溫的沖洗液。

綜上所述，在微血管減壓術(shù)中使用加溫至34～37°C的生理鹽水沖洗可以降低術(shù)中TCR的發(fā)生率，減少大腦的無氧代謝率，降低患者術(shù)后頭痛持續(xù)時(shí)間，提高患者手術(shù)的舒適度和安全性。