生酮飲食治療糖尿病的應用研究進展

吳趙曼秋 宋紹征

關鍵詞：生酮飲食;糖尿病;營養素;治療

生酮飲食（ketogenic-diet，簡稱KD），也被稱為“低碳水化合物飲食”（10w carbohydrate diet，LCD），是一個高脂肪比例、低碳水化合物比例、蛋白質和其他營養素合適的配方飲食。糖尿病是一種以胰島素分泌不足和（或）其生物功能紊亂引起的高血糖為特征的代謝性疾病，目前仍尚無根治糖尿病的方法。近年來，KD因其對糖尿病的潛在治療作用而受到國內外廣泛關注，但其對于糖尿病的治療仍停留在支持藥物治療的輔助手段的臨床研究階段。根據世界衛生組織（WHO）1999年糖尿病病因學分類體系，糖尿病可分為4類，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊類型糖尿病，本文主要針對前三者進行了綜述，以期為臨床研究和治療提供參考價值。

1生酮飲食在1型糖尿病患者中的研究進展

KD用于1型糖尿病治療干預的安全性仍不能保證，不能直接應用于臨床飲食干預。JL Turton等研究結果表明，低碳水化合物攝入可通過減少嚴格的血糖控制所需胰島素的絕對數量，來幫助降低或預防1型糖尿病患者的高胰島素血癥。此外，還有科學家提出LCD對1型糖尿病管理的研究結果強調了LCD和KD設計的干預措施可能為降低HbAlc水平積極的治療效果。隨后，有報道采用KD的1型糖尿病成人在使用傳統的血糖管理技術時，可能有接近正常的HbAlc水平和很少的血糖可變性，這些個體可能會增加血脂異常和低血糖的風險。在最新的研究中，有研究在對小鼠采用KD干預的一組隨機對照實驗中發現攝入KD可以降低小鼠的葡萄糖反調節，雖然從小鼠實驗不能直接類推到糖尿病患者，但如果在糖尿病患者身上也存在類似的效應，它可能會減弱體內的穩態反應，而這種反應對于治療引起的低血糖危機是至關重要的，所以結論需要進一步臨床試驗的驗證。

目前，國內外的文獻資料中都沒能肯定KD對于1型糖尿病患者干預的絕對安全性，但是其潛在的輔助價值值得肯定，即可以在防止低血糖發生的前提下，輔以病情觀察，予以KD干預，來減低治療1型糖尿病時胰島素的治療量。

2 KD在2型糖尿病患者中的研究進展

目前，盡管KD用于2型糖尿病的干預療效得到了肯定，但安全性仍尚存爭議。2014年，Rock等研究表明：與低脂肪飲食對比，LCD組在一年干預期內可保持更低的HbAlc水平，但有報道稱LCD干預2型糖尿病患者體內血糖和HbAlc水平的積極影響以及可減少藥物治療過程中胰島素使用積極作用，但同時指出了LCD增加了礦物質缺乏、維生素缺乏癥和膳食纖維攝入量減少的風險。2016年國內研究證明：雖然KD改善2型糖尿病小鼠的高血糖和糖耐量，但是，KD也通過長期驅動肝臟葡萄糖水平、脂代謝和炎癥狀態的改變而導致血脂異常、肝脂肪變性和纖維化，考慮到每只實驗小鼠都可以自由獲得實驗食物，即個體攝入量可能是不平等等研究局限性，我們仍然可以得出KD可能是治療2型糖尿病的一種可能的方法。隨后的一項隨機交叉研究證實，生酮飲食可以迅速穩定2型糖尿病患者的血糖，減少血糖波動，顯著改善患者的血糖控制和空腹胰島素水平，但在2018年，由Abbasi等人的研究中發現了KD會引起頭暈、運動耐受不良、疲勞、睡眠不足和便秘等的負面影響。直至2020，有關最新數據顯示KD對于2型糖尿病病人短期降糖、減重作用，但長期效果不明顯。

近年來，高質量的對KD作為2型糖尿病干預手段持肯定態度的臨床實驗國外報道較多，由于各地區人種、飲食習慣和生活環境的不同，使得KD治療在2型糖尿病患者的療效方面可能存在差異，且國內對于2型糖尿病患者應用生酮飲食的研究多基于生酮飲食對于體重肥胖或超重者的減重作用，而較少關注其降糖作用，但KD干預2型糖尿病臨床實踐的學術價值在于：打破了糖尿病這類慢性疾病需要長期的藥物或者胰島素治療的思維定式，需更多認識到其積極的短期療效以及開展相應的臨床研究，以期挖掘深層次的積極干預手段和治療價值，以全新的健康生活方式干預可能是防治糖尿病的根本之道。

3 KD在妊娠糖尿病患者中的研究進展

妊娠期糖尿病的飲食治療一直側重于碳水化合物的限制，但缺乏理論支持證據，臨床不能保證KD應用于妊娠期糖尿病治療的安全性。2019年，有研究表明目前沒有足夠的數據支持KD治療妊娠期糖尿病的安全性。同年，Hernandez等研究表明盡管對于妊娠期糖尿病的傳統關注焦點是嚴格限制所有類型的碳水化合物，但是這種方法在控制葡萄糖的同時，會加劇產婦焦慮，是堅持治療的主要障礙，許多母親用脂肪代替碳水化合物，這可能無意中增強脂肪分解，促進游離脂肪酸的升高，惡化母親的胰島素抵抗（IR），營養惡化的IR可能促進營養分流通過胎盤，促進過量胎兒脂肪的增加。12個月以上妊娠糖尿病女性的隨機對照實驗表示，以攝人高質量、復雜碳水化合物為特征的低血糖指數（GI）飲食，可以控制空腹或餐后血糖，降低FFA，改善胰島素作用，對血管有利，并可能減少嬰兒過度肥胖，從而可以降低胰島素的使用和巨大兒的風險。

對于妊娠糖尿病關于使用KD干預的臨床試驗較少，但考慮到由于妊娠糖尿病患病率以及母嬰的并發癥病發率升高，且單純通過胰島素和口服降糖藥物的效果和遠期副作用有待進一步的論證，目前GDM的治療正在趨于非藥物化，所以未來可以借助KD中低碳水化合物對于母嬰結局的改善作用，輔以針對性的飲食調劑、運動管理進行相關的臨床干預，探討飲食管理聯合運動訓練對于妊娠期糖尿病孕婦血糖水平、母嬰結局等方面的影響。

4結語

綜上所述，在2型糖尿病的治療中，KD可作為藥物治療的有效補充，但需要更多高質量的前瞻性、臨床隨機試驗提供進一步的安全保障，對于1型和妊娠糖尿病的生酮干預的安全性仍不能保障。本文通過對應用KD治療糖尿病的國內外最新研究進展進行客觀綜述，旨在更好指導臨床治療或輔助治療糖尿病，為進一步構建糖尿病患者營養模型提供了科學參考依據，也為今后的臨床研究指明了新方向和新思路。