Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈眼動脈段動脈瘤中遠期安全性和有效性分析

倪 恒， 劉 圣， 趙林波， 賈振宇， 曹月洲， 施海彬

頸內動脈眼動脈段動脈瘤約占顱內動脈瘤5%［1］，其周圍解剖關系較為復雜，緊鄰前床突和海綿竇且接近視神經，顯微外科治療仍存一定的挑戰性［2-3］。 目前血流導向裝置對該動脈瘤治療有著良好前景，但傳統支架輔助栓塞技術仍占主導地位［4-7］。既往文獻報道Neuroform 支架廣泛應用于治療顱內寬頸動脈瘤，可有效提高完全閉塞率，遠期預后良好［8-9］。本中心臨床經驗表明Neuroform EZ 支架治療頸內動脈眼動脈段動脈瘤有良好的順應性和貼壁性，療效顯著。 本研究旨在評估Neuroform EZ 支架治療眼動脈段動脈瘤中遠期安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015 年4 月至2018 年12 月南京醫科大學第一附屬醫院對170 例患者192 枚頸內動脈眼動脈段動脈瘤采用血管內介入治療， 其中104 例患者116 枚眼動脈段動脈瘤接受Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈填塞治療。104 例患者中女80 例（76.9%），男24 例（23.1%），平均年齡（58.5±9.8）歲。 動脈瘤性蛛網膜下腔出血16 例， 其中Hunt-Hess 分級Ⅰ級1例，Ⅱ級14 例，Ⅳ級1 例。

根據Krisht 分型［10］，眼動脈段動脈瘤分為內側型（垂體上動脈動脈瘤和頸動脈窩動脈瘤）、外側型（床突斜面動脈瘤）、上側型（真性眼動脈瘤）、下側型（腹側動脈瘤）。 根據未破裂顱內動脈瘤國際研究標準分類， 直徑＜10 mm 為小動脈瘤，10～24 mm為大動脈瘤，≥25 mm 為巨大動脈瘤。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①DSA 確診為頸內動脈眼動脈段動脈瘤；②首次接受Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈填塞治療；③臨床和影像學資料完整；④簽署手術知情同意書。 排除標準：①夾層動脈瘤、梭形動脈瘤及假性眼動脈段動脈瘤；②伴發腦血管畸形、煙霧病及顱內腫瘤等；③存在血管造影和抗血小板聚集治療絕對禁忌證。

1.3 圍手術期抗血小板聚集治療方案

非急性破裂動脈瘤患者至少在術前3 d 持續接受口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）治療。 動脈瘤破裂的急性期患者治療前，應立即口服或通過鼻飼管接受抗血小板聚集治療負荷量（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg）。 術后所有患者口服氯吡格雷（75 mg/d）持續3 個月，阿司匹林（100 mg/d）持續1 年。 雙重抗血小板聚集治療1 周后，患者接受血栓彈力圖（TEG）檢測，分析抗血小板聚集藥物靈敏度。若花生四烯酸（AA）抑制率未達50%， 阿司匹林改為西洛他唑； 二磷酸腺苷（ADP）抑制率未達30%，氯吡格雷改用替格瑞洛。

1.4 介入治療

手術在全身麻醉下進行， 股動脈穿刺置入6 F導管鞘，DSA 造影明確動脈瘤后全身肝素化；6 F導引導管到位， 通過Transend EX 微導絲（美國MicroVention 公司）引導XT-27 支架微導管（美國Stryker 公司）至大腦中動脈遠端，再將栓塞微導管引入動脈瘤腔內； 確認到位后，Neuroform EZ 支架（美國Stryker 公司）送至載瘤動脈段，支架釋放位置明確良好后回撤微導管并半釋放支架（semi-jailing技術），彈簧圈填塞瘤體；即刻復查造影評估動脈瘤栓塞結果、分支動脈有無閉塞。

1.5 臨床和影像學隨訪與預后評估

術后6 個月隨訪復查DSA， 平均（7.6±5.4）個月。 1 年后及之后每2 年復查CTA/MRA。 根據Raymond 分級評估造影閉塞效果：Ⅰ級，完全閉塞（動脈瘤瘤頸和瘤體未見對比劑充盈）；Ⅱ級，近全閉塞（瘤頸可見充盈，瘤體未充盈）；Ⅲ級，部分閉塞（瘤體可見對比劑充盈）。 動脈瘤復發定義：同一工作角度DSA 上瘤腔顯影面積增加。 手術相關并發癥：術中動脈瘤破裂、血管痙攣、支架急性血栓形成、遲發性血栓栓塞性事件。 臨床隨訪通過門診或電話進行，平均（18.5±11.2）個月。 改良Rankin 量表（mRS）評分評價患者預后，0～2 分提示預后良好，3～6 分為預后不良。

2 結果

共104 例患者116 枚頸內動脈眼動脈段動脈瘤接受治療，其中31 例為多發動脈瘤。 動脈瘤平均直徑、瘤頸寬分別為（6.1±3.8） mm、（4.2±1.9） mm。上側動脈瘤36 枚，后側動脈瘤32 枚，內側動脈瘤41枚，外側動脈瘤7 枚；小動脈瘤101 枚，大動脈瘤15枚，無巨大型動脈瘤，見表1。 Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞均獲成功（圖1），未見支架明顯移位。術后即刻造影顯示動脈瘤達到完全閉塞60 枚（51.7%），近全閉塞54 枚（46.6%），部分閉塞2 枚（1.7%）；89 例患者93 枚動脈瘤接受造影隨訪平均（7.6±5.4）個月，首次隨訪造影顯示完全閉塞進展至86 枚（92.5%），近全閉塞5 枚（5.4%），部分閉塞2 枚（2.1%），見圖2；動脈瘤復發3 枚（3.2%），均為大動脈瘤，再次接受彈簧圈填塞治療。96 例（92.3%）患者接受臨床隨訪，其中95 例（99.0%）遠期預后良好（mRS 評分0～2 分），除外1 例出院后1 個月發生腦實質出血。

圖2 患者術后即刻及首次造影隨訪栓塞效果評估

表1 104 例患者基線資料

圖1 頸內動脈眼動脈段動脈瘤Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈治療影像

手術并發癥發生率為2.9%，均為術后1～3 d 小血栓栓塞事件，經靜脈泵替羅非班治療后好轉，出院時無相關臨床癥狀。 術中均未發生動脈瘤穿孔、血管痙攣及支架內急性血栓形成等事件。 未發生遠期死亡事件。

3 討論

頸內動脈眼動脈段動脈瘤以往常采用顯微外科夾閉手術治療， 術中為更好地顯露動脈瘤瘤頸，需要切除部分前床突等組織，操作過程中易損傷鄰近眼動脈和頸內動脈，并發癥發生率相對較高［2-3］。近年來血管內治療已成為眼動脈段動脈瘤首選治療方式，療效良好［4-5，7］。 頸內動脈進入顱底段時，其復雜的彎曲度使得血管內治療充滿挑戰。 閉環支架如Enterprise 支架較難實現滿意的貼壁， 編織支架因這一節段彎曲度而難以充分擴張，可能導致早期并發癥和支架內再狹窄。 Neuroform EZ 支架與上述2 種支架相比為開環設計， 在彎曲動脈段具有良好的順應性和貼壁性。

既往研究表明，眼動脈段動脈瘤血管內治療術后即刻、 首次DSA 隨訪時完全閉塞率分別為9.5%～86.6%、54.0%～87.8%［4，11-13］， 本研究結果則分別為51.7%、92.5%。 本研究隨訪時完全閉塞率較高，可能是由于Neuroform EZ 支架可充分覆蓋動脈瘤瘤頸， 其柵欄效應為血管內皮細胞增生提供支撐作用，最終使瘤頸達到解剖學愈合。 文獻報道眼動脈段動脈瘤復發率為5.0%～23.1%［4，11-13］。 本組平均7.6 個月DSA 隨訪期內動脈瘤復發率僅為3.2%， 均為大動脈瘤，經評估后再次予以彈簧圈填塞治療后達到完全閉塞。 相關文獻證實眼動脈段動脈瘤復發與動脈瘤大小和位置有關［14］。 本組低復發率除了Neuroform EZ 支架所起的良好作用外，也可能與該部位大動脈瘤比例低相關。

Neuroform EZ 支架與閉環支架或編織支架不同，屬不可回收支架。 一旦支架釋放位置不正確，就很難再調整， 這需要有經驗的介入醫師進行操作。本研究中Neuroform EZ 支架植入術成功率為100%，所有支架放置平穩，無明顯移位。既往文獻報道支架輔助彈簧圈治療眼動脈段動脈瘤并發癥發生率為1.4%～15.4%，死亡率為0［4，11-13］。本研究手術并發癥發生率為2.9%，死亡率為0，與文獻結果相似。 3 例患者術后1～3 d 出現短暫缺血并發癥，考慮為小血栓栓塞事件， 予以糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 血小板抑制劑靜脈用藥后好轉。 值得一提的是，血流導向裝置治療眼動脈段動脈瘤可引起視覺相關并發癥，然而Neuroform EZ 支架釋放并不影響眼動脈供血，術中未發現眼動脈分支閉塞，術后及隨訪期間患者未發生明顯視力受損。

支架內再狹窄是頸內動脈眼動脈段動脈瘤介入栓塞術遠期隨訪中值得關注的并發癥。 以往研究發現支架輔助彈簧圈栓塞術后隨訪期遲發性支架內再狹窄發生率為1.3%～7.8%［15-17］。 這與支架擴張不足、釋放欠佳及釋放后血管內皮表面炎癥發生和細胞增殖有關。 本研究隨訪期未觀察到明顯遲發性支架內再狹窄，可能與Neuroform EZ 支架良好的順應性及患者均規律接受抗血小板聚集治療有關。

本研究存在一定局限性：基于單中心設計的回顧性研究，可能存在選擇偏倚；未與接受其他支架治療的效果進行對比分析。 后期擴增樣本量后可行不同支架療效對比。

總之，Neuroform EZ 支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈眼動脈段動脈瘤安全有效，中遠期隨訪中可提供更穩定的閉塞率，且未見支架內再狹窄。 大動脈瘤（＞10 mm）支架輔助栓塞復發率較高，可考慮血流導向裝置治療。