高分辨率C 形臂CT 在顱內動脈瘤Pipeline Flex植入術中的價值

楊 凱， 王 滔， 李 彬， 萬 程， 嚴小谷， 李慶福， 趙 衛

血流導向裝置Pipeline Flex 在置放過程中可回收，提高了術中可控性和安全性，降低了手術時間、透視時間及患者受輻射劑量［1］。 研究表明Pipeline Flex植入術后6 個月顱內動脈瘤完全閉塞率為75%［2］，4.5%患者可能發生缺血相關并發癥，而支架貼壁不良為術后缺血性事件發生的獨立危險因素［3］，增加支架貼壁性可減少支架內血栓形成概率［4］。 由于顱腦組織結構重疊，常規二維DSA 造影難以清晰顯示支架在血管內狀況，C 形臂CT 的應用使其成為可能。 近年血管介入術中應用C 形臂CT 越來越廣泛，在支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤應用中具有優勢［5-7］，但在Pipeline Flex 植入術中應用的研究較少。Philips 公司DSA 機自帶顱內支架專用高分辨率XperCT，通過注射稀釋的低濃度對比劑可從不同角度、不同層面顯示支架與血管的關系，同時可通過三維重建立體顯示支架與血管的位置關系。 本研究回顧性分析單中心行Pipeline Flex 植入術治療的12 例顱內動脈瘤患者臨床資料， 對比二維DSA 造影、 常規顱腦XperCT 及顱內支架專用高分辨率XperCT 在顯示支架打開、支架與動脈瘤位置關系及支架與血管貼壁方面的差異， 探討XperCT 在Pipeline Flex 植入應用中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年10 月至2020 年5 月昆明醫科大學第一附屬醫院采用Pipeline Flex 植入術治療的12 例患者顱內動脈瘤患者臨床資料。 其中男7 例，女5 例，平均年齡（52.0±4.8）歲。 術前影像檢查顯示均為前循環動脈瘤，其中位于左頸內動脈眼段4 例，右頸內動脈眼段2 例，左頸內動脈床突段2 例，右頸內動脈床突端2 例，左大腦中動脈M1 段1 例，另1 例為左頸內動脈床突段多發動脈瘤（上壁寬頸大動脈瘤伴血栓，側壁寬頸中等動脈瘤伴子囊，左眼動脈起始部微小寬頸動脈瘤）；動脈瘤直徑為平均（5.45±3.58）（2.72～10.29） mm。

1.2 治療方法和影像采集

Pipeline Flex 圍手術期準備和植入過程參考以往文獻［8-9］。 術后患者影像采集均在Philips FD20 DSA 機上進行，對比劑為碘佛醇（320 mg I/mL）。 二維DSA 影像采集：常規行頸內動脈正側位DSA 造影，參數為15 fps，64 kV，242 mA，7 ms，注射總量為6 mL，速率為4 mL/s，壓力為200 psi；常規顱腦XperCT 影像采集：XperCT Cereb.HD 采集參數為120 kV，250 mA，5 ms，30 fps，注射總量為30 mL，速率5 mL/s，壓力200 psi，注射延遲時間為2 s；顱內支架專用高分辨率XperCT 影像采集：XperCT HiRes Cranial Stent 采集參數為80 kV，260 mA，7 ms，30 fps， 造影時將對比劑和0.9%氯化鈉溶液按1∶9 稀釋為濃度10%低濃度對比劑，注射總量為65 mL，流速3 mL/s，壓力為200 psi ，注射延遲時間為2 s，采集時間約20.1 s。

1.3 圖像重建和質量評價

影像采集完成后傳送至Philips 工作站進行圖像處理，顱內支架專用高分辨率XperCT 以最大密度投影審閱評估。 圖像重建時正側位，將支架所在區域置于正中央， 根據需要選取30%或50%，空間容積， 選擇支架優化模式， 同時選擇“Metal Artifact Reduction” 消除支架金屬偽影。 3 名10 年以上神經介入醫師對圖像進行評價。 評價標準：①支架打開情況，0 分為顯示不清，1 分為不完全顯示，2 分為完全顯示； ②支架與動脈瘤位置，0 分顯示不清，1 分不完全顯示，2 分完全顯示；③支架與血管貼壁情況，0 分顯示不清，1 分不完全顯示，2 分完全顯示。

1.4 術后隨訪和效果評價

術后3 個月患者隨訪復查DSA，同時行顱內支架專用高分辨率XperCT 成像。 采用O’Kelly -Marotta（OKM）分級評價動脈瘤瘤腔閉塞情況：瘤腔顯影＞95%為完全顯影（A 級），5%～95%為部分顯影（B 級），＜5%為瘤頸殘余（C 級），完全不顯影為完全閉塞（D 級）。 記錄術后即刻及術后3 個月相關并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，其中符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，圖像質量評估用方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

12 例患者（15 枚動脈瘤）共植入12 枚Pipeline Flex。其中10 例順利完成Pipeline Flex 植入術，支架打開良好，貼壁情況好，術后即刻均未出現相關并發癥；1 例因瘤體較大，予以輔助彈簧圈不完全栓塞；1 例術中見少量對比劑外溢示動脈瘤破裂，對瘤體致密栓塞。 圖像質量分析結果提示，在顯示支架打開情況方面， 顱內支架專用高分辨率XperCT 與二維DSA造影相比顯著占優（P=0.007）， 與常規顱腦XperCT相比差異無統計學意義（P＞0.05）；常規顱腦XperCT與二維DSA 造影相比差異無統計學意義（P＞0.05）。在顯示支架與瘤體位置方面， 高分辨率XperCT、常規顱腦XperCT、 二維DSA 造影三者間差異均無統計學意義（P＞0.05）。 在顯示支架與血管貼壁情況方面， 高分辨率XperCT 顯著優于二維DSA 造 影（P=0.001）和常規顱腦XperCT（P=0.003）。（表1、圖1）

表1 二維DSA 造影、常規顱腦XperCT、顱內支架高分辨率XperCT 圖像質量評估 n=12

圖1 一患者Pipeline Flex 治療前后造影圖像

12 例患者獲平均4.7 個月（3～6 個月）隨訪。 術后3 個月DSA 造影復查顯示患者OKM 分級為A級0 例，B 級2 例（16.7%），C 級4 例（33.3%），D 級6 例（50.0%）；術后4.7 個月瘤腔完全栓塞率為50.0%（6/12）。 術后3 個月12 例患者均未出現相關并發癥。

3 討論

血流導向裝置治療顱內動脈瘤是一種安全、有效的方式。 第2 代Pipeline Flex 配置有安全有效的支架輸入系統，可在支架未放置前進行回收，提高術中支架植入的安全性和準確性，同時其表面覆蓋物可減少血栓形成。 研究表明，Pipeline Flex 可有效降低手術時間，減少患者受輻射劑量［10］。 Martinez-Galdamez 等［11-12］前瞻性研究顯示Pipeline Flex 植入術后即刻全部貼壁， 術后1 個月內未出現重大并發癥，術后6、12 個月動脈瘤完全閉塞率分別為76.3%、81.8%。 劉濤等［13］報道對21 例頸內動脈海綿竇和眼段動脈瘤行Pipeline 植入術， 術后隨訪時間6～12個月，動脈瘤完全閉塞率為88.9%。 本組12 例患者術后4.7 個月動脈瘤完全閉塞率為50%， 略低于以往報道，考慮原因為隨訪時間較短、病例數較少，但其趨勢大致相同。

一項納入27 個中心共484 枚顱內動脈瘤meta分析顯示，Pipeline 植入治療后動脈瘤遠期閉塞率為82.7%（295/364，95%CI=77.4%～87.9%）， 仍有17.3%動脈瘤未完全閉合； 動脈瘤閉塞與支架內膜生成相關， 支架內皮化源于相鄰載瘤動脈細胞，因此支架貼壁情況尤為重要［14］。 Rouchaud 等［15］報道制作41 只家兔顱內動脈瘤并行Pipeline 植入治療，結果表明支架貼壁性對支架內膜生成十分重要， 從而對動脈瘤閉塞率產生影響。 Zhang 等［16］報道對58 例患者58 枚顱內動脈瘤接受Pipeline 植入術后6.5 個月隨訪顯示，動脈完全瘤閉塞率為70.1%；對未完全閉合動脈瘤行多因素回歸分析顯示，支架貼壁不良（OR=0.03，95%CI=0.00～0.32，P=0.004）為相關危險因素。 Philips 顱內支架專用高分辨率XperCT 具有較高的分辨率，本研究通過稀釋對比劑使其在顯示血管的同時顯示支架結構，可從不同角度顯示支架與血管壁相對位置、支架貼壁情況；通過三維重建在消除支架金屬偽影的同時保留血管和支架的完整結構，立體完整地顯示支架整體情況及其與動脈瘤瘤腔的位置關系（圖1）。 本研究對比分析結果顯示高分辨率XperCT 顯示支架打開情況、 支架貼壁情況均具有優勢， 尤其是在顯示支架貼壁情況方面，優于二維DSA 造影和常規顱腦XperCT。

綜上所述，Philips 顱內支架專用高分辨率XperCT 顯示支架貼壁情況具有獨特優勢，Pipeline Fiex 植入術后常規行高分辨率XperCT 有助于及時提示臨床醫師， 對于支架打開不良和貼壁不良情況進行球囊擴張等處理，從而提高術后動脈瘤完全閉塞率，減少不良事件發生。 本研究納入患者數較少且隨訪周期較短，具有一定局限性。 應進一步開展多中心、大樣本、雙盲對照研究進一步證實。