雙下腔靜脈畸形合并左下腔靜脈及左下肢深靜脈血栓形成介入治療1 例

趙劉兵， 呂獻軍， 徐 煒， 王 杰， 王桂遠

雙下腔靜脈畸形是下腔靜脈在胚胎時期發育異常所致，在下腔靜脈變異中并不多見，占0. 2%～3%［1］。 臨床上通常無癥狀，而并發下肢深靜脈血栓形成（DVT）時癥狀缺乏特異性，易誤診誤治。 現就1 例雙下腔靜脈畸形合并左側下腔靜脈及左下肢深靜脈血栓形成的診治過程作一報道。

1 臨床資料

患者男，40 歲。 因 “左下肢腫脹3 d” 入院。 查體示患者左側大腿及以下重度非壓凹性水腫，皮膚張力明顯升高，皮溫稍高，Homans 征及Neuhof 征呈陽性；查指脈氧正常，D- 二聚體8.81 mg/L FEU， 下肢動靜脈彩超提示左下肢深靜脈血栓形成、左下肢動脈段未見明顯異常。 病程中患者無呼吸困難、胸痛或休克等。既往 “系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征” 病史4 年余，期間反復出現發熱伴四肢關節腫痛，長期口服甲潑尼龍、硫酸羥氯喹等治療。 入院診斷為急性左下肢深靜脈血栓形成（DVT 中央型），系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征。 病情評估后擬急診行下腔靜脈濾器置入術、DVT 取栓、溶栓術。

術中經右側股總靜脈穿刺造影顯示：右髂靜脈、下腔靜脈回流通暢，右腎靜脈開口以下下腔靜脈較細，遂于右腎靜脈開口以下1 cm 置入下腔靜脈濾器（先健產品）1 枚，使濾器與推送桿不解脫；再經右股總靜脈穿刺（右股總靜脈雙穿刺）引入9 F 65 cm 彈簧鞘（ARROW 產品），經鞘管引入4 F Cobra 導管在超滑導絲引導下，利用 “翻山” 技術，使導管進入左側髂外靜脈，造影提示左側髂外靜脈、股總靜脈見大量充盈缺損，對比劑經側支血管回流；跟進彈簧鞘管于左側 “髂總靜脈” 時阻力較大；為避免血管損傷，進一步經左側股總靜脈穿刺置鞘造影顯示：雙下腔靜脈畸形，左側股總靜脈、左髂外靜脈及左側下腔靜脈內充滿血栓， 左腎靜脈回流至左下腔靜脈，雙下腔靜脈于腎靜脈開口水平以上匯合，回流至右心房。 造影明確： ①雙下腔靜脈畸形伴左側下腔靜脈及左下肢深靜脈血栓形成； ②原置入右側下腔靜脈濾器不能預防肺栓塞；③4 F 導管是經側支血管“翻山” 進入左側髂外靜脈，解釋了彈簧鞘管不能跟進的原因，及時終止操作避免了血管損傷。

回收下腔靜脈濾器，重新于匯合后下腔靜脈主干置入濾器，濾器與推送桿仍不釋放，再運用 “翻山” 技術，經雙下腔靜脈匯合處把9 F 彈簧鞘管引入左側下腔靜脈，左側股靜脈鞘管退至穿刺點附近，經彈簧鞘管引入大腔導管（Cordis 產品）從左側股深靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、左下腔靜脈反復手動負壓抽栓，取出大量血栓。 造影復查上述靜脈充盈缺損基本消失，血液回流明顯通暢，周圍側支明顯減少。 留置4 F 導管于左側股總靜脈，以尿激酶2.5 萬U/h 持續泵注溶栓（共16 h）。第2 天經留置導管復查造影：上述靜脈充盈缺損消失，血液回流通暢；查體顯示左下肢腫脹基本緩解，左大腿周徑（膝上10 cm）由42 cm 降到35.5 cm，左小腿周徑（膝下10 cm）由35 cm 降到31 cm。 遂撤出導管及鞘管，完整回收下腔靜脈濾器，并完整取出體外，股靜脈穿刺點壓迫止血，妥善包扎，無滲血，療效評級為優（1 級）［2］，圖1。

圖1 診治經過圖像

2 討論

雙下腔靜脈畸形合并DVT 罕見， 臨床上容易誤置濾器于非血栓側下腔靜脈，起不到預防肺栓塞目的。 因此準確認識此類解剖變異，術前詳細影像學評估，可避免臨床誤診，術中及時調整手術方案，可降低手術風險［3］。 此例患者右股靜脈穿刺造影顯示右腎靜脈以下下腔靜脈較細， 以上明顯變粗，且未見明確左腎靜脈，就應考慮是否有雙下腔靜脈畸形，明確后再置入濾器。

濾器置入操作指南中有提到下腔靜脈濾器置入前應注意血管畸形可能， 可通過下腔靜脈彩超、CTV、MRV 來明確是否存在血管畸形［4-5］。 術前下肢靜脈CTV 可精確評估靜脈堵塞及受壓情況， 直觀顯示靜脈與周圍組織結構關系。 對DSA 顯示髂股靜脈閉塞者，CTV 還可提供髂股靜脈管腔內情況， 有助于制訂治療方案，MRV 亦可判斷下肢DVT 新鮮程度即栓齡［6］。 此病例術前未詳細影像學評估，致使濾器置入非血栓側下腔靜脈，由于濾器與推送桿不解脫，能及時把濾器回收到置入鞘管，再重新置入到合適位置。 濾器不解脫優點是：濾器回收時簡易，不需要抓捕器回收，降低了手術時間及手術風險，節約了醫療費用。 此病例雙下腔靜脈于腎靜脈以上匯合，故濾器置入到匯合后下腔靜脈主干，有報道稱濾器置入到腎靜脈以上下腔靜脈，由于濾器受呼吸運動及心臟搏動影響，易致下腔靜脈穿孔，引起大出血［7］。 此患者血栓清除后及時取出濾器，避免了此類并發癥發生。

目前國內雙下腔靜脈畸形合并一側下腔靜脈及下肢靜脈血栓相關報道少，現有報道中治療多為置入下腔靜脈濾器后規律溶栓或抗凝治療［8-10］，未見應用大腔導管手動負壓抽吸血栓治療的報道。 應用大腔導管手動負壓抽吸血栓，對急性或亞急性下肢深靜脈血栓有較好的臨床療效和安全性，可提高血栓清除效率，血流恢復快，縮短病程，對癥狀重、血栓負荷大患者可選擇性應用［6、11］。術后小劑量尿激酶溶栓即可，由于溶栓劑量及溶栓時間減少，可明顯降低出血等相關并發癥發生［12］。 使彈簧鞘管 “翻山” 到血栓側靜脈，是此介入手術難點之一［13］，是實施進一步抽栓關鍵，翻山后引入大腔導管取栓，大腔導管在導絲引導下逆血流到達遠端，然后邊負壓抽吸，邊緩慢回撤導管取栓，如 “翻山” 失敗，只能患側靜脈穿刺，順血流引入大腔導管，逆血流回撤導管負壓抽吸取栓。雖有文獻報道大腔導管吸栓與系統性溶栓比較，大腔導管吸栓保護靜脈瓣膜功能的表現更為突出［12］，但上述兩種取栓途徑對靜脈瓣膜的損傷還需進一步觀察。

總之， 通過該例報告，可對類似患者的治療提供一種選擇，介入術中下腔靜脈濾器釋放后不解脫及大腔導管抽栓方式可作為經驗進行交流。