AngioJet 機械性血栓抽吸聯合導管接觸溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成效果觀察

楊 亮， 姚雙龍， 胡世兵， 王 洵， 柳 昂， 顧玉明， 祖茂衡， 徐 浩，李寶新

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病因為Virchow 三聯征，盡管應用標準抗凝治療，但約半數患者仍在2 年內發展為血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。 下肢近端DVT 患者中20%～50%發展為不同程度PTS， 其中5%～10%為重度，常伴有潰瘍，嚴重影響生活質量［1］。 導管接觸溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）治療下肢DVT 效果令人滿意，但溶栓、住院時間長，加大了出血風險。經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可快速恢復靜脈通暢，減少靜脈瓣膜損傷、溶栓劑量和時間，大大縮短病程，成為治療DVT、預防PTS 的重要手段［2］。 本研究采用AngioJet 血栓抽吸裝置聯合CDT 治療急性下肢DVT 患者，探討其臨床價值，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年1 月至2018 年12 月徐州醫科大學附屬醫院收治的56 例急性下肢DVT 患者臨床資料。所有患者發病時間均＜14 d，經下肢動靜脈彩色超聲和/或CT 靜脈造影（CTV）明確診斷為中央型和混合型DVT。 排除標準：存在抗凝、溶栓禁忌，對比劑過敏，周圍型DVT。 根據治療方法不同，患者分為AngioJet 聯合CDT 治療組（A 組，n=28）和單純CDT治療組（B 組，n=28）。 兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般臨床資料

1.2 治療方法

穿刺右頸內靜脈，置入6 F 導管鞘，導絲引導下將5 F 豬尾導管送至肺動脈作造影，排除肺栓塞；至髂總靜脈開口處作下腔靜脈造影，CDT 治療前［3］于腎靜脈開口下方放置臨時濾器（Aegisy，先健科技深圳公司）；交換5 F 單彎導管探查患肢髂、股、腘靜脈，造影明確血栓位置、范圍和程度等。 對A 組患者，AngioJet 取栓系統調整為抽吸模式，經交換導絲將抽吸導管送至血栓部位，后撤（2 mm/s）碎吸血栓，重復抽吸，時間控制在480 s 內（有血流的血栓病變控制在240 s 內），術后即刻造影評估即刻血栓清除率，退出AngioJet 導管后置入5 F 溶栓導管行CDT，術后經溶栓導管推注尿激酶（30 萬～60 萬U/d）；對B 組患者，經5 F 單彎導管探查明確血栓部位，直接交換引入5 F 溶栓導管至血栓部位，CDT 后經導管推注尿激酶（30 萬～60 萬U/d）。 若患者有髂、股靜脈狹窄，引入球囊導管（直徑8～12 mm）行球囊擴張，復查造影見狹窄程度仍＞50%且回流速度慢，側支循環不能代償，行髂靜脈支架（直徑10～14 mm，長度5～10 cm）植入術；血栓完全溶解或溶解不完全（少量附壁血栓殘留）且48 h 復查無變化時，拔除溶栓導管，經健側股靜脈途徑取出下腔靜脈濾器。

所有患者入院后接受低分子肝素（6 000 U/12 h）皮下注射， 術后每2 天復查造影， 監測血常規、肝腎、凝血功能等。 術后給予患者口服華法林或利伐沙班抗凝治療6 個月以上， 國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0。 出院后患者穿戴彈力襪，術后1、3、6、12 個月門診隨訪， 復查下肢靜脈彩色超聲、凝血功能等。

1.3 療效評估

血栓即刻清除率評價標準：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級［4］。下肢深靜脈分為腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈，管腔完全通暢為0 分，閉塞＜50%為1 分，閉塞50%～99%為2 分，完全閉塞為3 分［5］。靜脈通暢率=（治療前靜脈通暢評分-治療后靜脈通暢評分）/治療前靜脈通暢評分×100%。其他觀察指標：手術前后D-二聚體、纖維蛋白原，溶栓時間、住院時間、尿激酶用量等，有無出血、血紅蛋白尿、腎功能異常、癥狀性肺栓塞等并發癥。

1.4 統計學分析

所有資料均經SPSS 20.0 軟件統計分析。 計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t 檢驗；計數資料用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組急性下肢DVT 患者治療成功率為100%，經肺動脈造影均無肺栓塞。A 組、B 組治療后分別有13 例（46.4%）、17 例（60.7%）存在髂、股靜脈狹窄，回流受阻行球囊擴張，復查造影大多血流較前明顯通暢，其中A 組5 例狹窄段較前未明顯改善，遂行支架植入，再次造影血流較前明顯通暢。 兩組患者溶栓后均順利取出下腔靜脈濾器。A 組PMT 后即刻血栓清除率＞90%（Ⅲ級）14 例，50%～90%（Ⅱ級）14例。 A 組患者血栓抽吸過程中未出現心率失常、抽吸部位疼痛、腫脹等，耐受良好，血栓抽吸后6 例出現血紅蛋白尿，經水化和堿化尿液后均恢復正常，2例出現輕度肝功能異常，經保肝治療后好轉，表明AngioJet 血栓抽吸治療安全可行。 A 組患者尿激酶用量、溶栓時間、住院時間、術后靜脈通暢評分均少于B 組（P＜0.05）， 兩組術前靜脈通暢評分和靜脈通暢率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。 兩組患者術前、術后D-二聚體、纖維蛋白原差異均無統計學意義（P＞0.05），但術后D-二聚體、纖維蛋白原均較術前降低（P＜0.05），見表3。 術后隨訪12 個月，兩組患者均未出現血栓復發、肺栓塞、腎功能衰竭、嚴重出血等并發癥。

表2 兩組療效及衛生經濟對比

表3 兩組患者D- 二聚體、纖維蛋白原對比

3 討論

臨床上對急性下肢DVT 患者快速清除血栓，減輕血栓負荷，恢復靜脈通暢，減少血栓附著對靜脈瓣膜的損傷，可降低肺栓塞和遠期PTS 發生率［6］。下肢靜脈血栓形成2 周后開始出現機化，此時溶栓效果不佳，可轉變為慢性DVT，易反復，出現PTS 概率大為增加。 目前下肢DVT 常用治療方法有抗凝、CDT、PMT、手術取栓等。 單純抗凝治療并不能快速清除血栓、保護靜脈瓣膜功能、降低PTS 發生率［7］。CDT 可將溶栓藥物直接送至血栓部位，可提高靜脈通暢率，已成為下肢DVT 重要治療方法之一［8］。 有兩項隨機臨床試驗研究表明，CDT 與單純抗凝相比可安全有效地治療下肢DVT， 降低PTS 發生率，改善患者預后［9-10］。 然而其局限性有溶栓時間長、劑量大，出血風險較大。 Vedantham 等［11］報道顯示，692例急性近端下肢DVT 患者中CDT 治療組、 單純抗凝治療組PTS 發生率分別為47%、48%（P＞0.05），而出血發生率CDT 組高于單純抗凝組（1.7%對0.3%）（P＜0.05）。 PMT 可快速清除血栓、 減少溶栓劑量、及時挽救瓣膜功能，從而降低PTS 發生率。 其原理為通過伯努利效應，將血栓擊碎后抽吸出體外。 有兩項多中心隨機對照試驗研究發現，AngioJet 血栓抽吸治療下肢DVT 安全有效，并減少CDT 需求、溶栓劑量，降低出血風險［5，12］。 本研究中AngioJet 血栓抽吸后14 例患者即刻清除率達到Ⅲ級，仍有14 例為Ⅱ級，這可能是僅根據癥狀持續時間無法預測血栓開始出現時間，因此急性DVT 患者可能存在陳舊性血栓，而AngioJet 治療陳舊性血栓效果差。 本研究中A 組尿激酶用量、溶栓時間、住院時間均少于B 組（P＜0.05），與國內學者報道相似［12-14］。Song 等［15］研究表明，AngioJet 血栓抽吸聯合CDT 治療亞急性DVT 安全有效， 對于存在高出血風險患者亦可行。本研究中A 組術后靜脈通暢評分優于B 組， 復查造影可見血管壁較抽吸后更光整。 Liu 等［16］研究表明，AngioJet 血栓抽吸聯合CDT 組較單純AngioJet 血栓抽吸組血栓清除率高［（85.67±3.84）%對（81.50±5.76）%，P＜0.001）。 但本研究中A 組血栓清除率與B 組相比，差異雖無統計學意義［（82.58±13.77）%對（74.88±15.73）%）］，但相對較高，可能與AngioJet 短暫、快速機械抽吸無法清除隱藏在瓣膜窩中的血栓，而CDT 可持續作用于血栓，盡可能完全溶解之，減少殘存血栓所致瓣膜纖維化機會，從而保護靜脈瓣膜功能等有關，因此聯合治療效果更好，出血風險更低。 本研究中溶栓時間和尿激酶用量高于既往研究［5，17］， 考慮與入組患者血栓負荷量較大且多為新鮮血栓，術前靜脈通暢評分較高，尿激酶溶栓效果受血栓形成時間影響等因素有關。

下肢DVT 患者血栓形成與凝血-纖溶系統失衡有關，常為凝血活性增強伴纖溶亢進。 本研究中兩組患者D-二聚體和纖維蛋白原均高于正常范圍，術前靜脈通暢評分、 術后靜脈通暢率無明顯差異，故兩組間術前和術后D-二聚體、纖維蛋白原對比無明顯差異； 術后靜脈通暢評分均較術前明顯降低，故術后D-二聚體和纖維蛋白原較術前明顯降低，兩者可在一定程度上反映血栓溶解情況。

本研究中A 組、B 組治療后分別有13、17 例患者存在髂、股靜脈狹窄，其狹窄程度與DVT 發生密切相關［18］。及時解除髂、股靜脈狹窄，可降低DVT 復發率和PTS 發生率。 球囊擴張成形和支架植入術是解除狹窄的主要方法［19］。 本研究中A 組13 例經球囊擴張成形后仍有5 例顯示髂靜脈狹窄＞50%，遂行髂靜脈支架植入。 有研究表明，分期支架植入可提高血栓清除率，降低PTS 風險［16］。

本研究中兩組患者均接受下腔靜脈濾器臨時置入， 可有效預防術中和術后致死性肺栓塞發生。有研究報道，AngioJet 血栓抽吸聯合CDT 治療后取出濾器，發現濾器內血栓4 例（20%）［18］。 因此，CDT和AngioJet 血栓抽吸治療前置入下腔靜脈濾器十分重要。

本研究中AngioJet 血栓抽吸患者中6 例出現血紅蛋白尿，經水化和堿化尿液后均恢復正常，2 例因紅細胞破壞后參與細胞糖酵解的天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）等物質外漏至外周血，使血清濃度異常增高，經保肝治療后好轉；兩組患者均未出現血栓復發、肺栓塞、腎功能衰竭、嚴重出血等并發癥。

綜上所述，AngioJet 血栓抽吸聯合CDT 治療急性中央型、混合型下肢DVT 安全，近期療效顯著，有助于減少溶栓時間、住院時間、尿激酶用量，降低出血風險。 但遠期療效有待進一步前瞻性隨機對照研究加以驗證。