3D 打印共面模板輔助放射性125I 粒子植入在盆腔轉(zhuǎn)移瘤治療中的初步應(yīng)用

尹立楠， 侯英文， 侯訓(xùn)博， 王 平， 劉瑞寶

盆腔轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤經(jīng)血道、淋巴道或經(jīng)種植的方式轉(zhuǎn)移到盆腔的惡性腫瘤。 該部位臨床常見的轉(zhuǎn)移性腫瘤有鄰近臟器惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，實(shí)質(zhì)臟器經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至盆腔骶骨、髂骨的腫瘤并突向腔內(nèi)生長(zhǎng)，此外部分患者為術(shù)后種植轉(zhuǎn)移。 目前盆腔轉(zhuǎn)移瘤的常規(guī)治療多為全身化療和盆腔放射治療及挽救性手術(shù)治療。 對(duì)于身體虛弱無法承受上述治療或經(jīng)上述治療后病灶控制不佳的患者， 放射性125I 粒子植入治療可以作為近距離放射治療用于盆腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療，其療效已被臨床所認(rèn)可［1］。 近年來隨著3D 打印技術(shù)的進(jìn)展， 由其衍生的3D 打印共面模板已廣泛應(yīng)用于放射性125I 粒子植入治療中［2-5］。 本研究回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科就診， 并應(yīng)用3D 打印共面模板輔助放射性125I 粒子植入治療盆腔轉(zhuǎn)移性腫瘤23 例患者，觀察了近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥及不良反應(yīng)的情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析了2016年1 月至2019 年12 月我科收治的盆腔轉(zhuǎn)移瘤患者。 所有病例均有原發(fā)腫瘤病理及術(shù)前增強(qiáng)CT 或MR 檢查證實(shí)為盆腔轉(zhuǎn)移瘤。 入組標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)治療后復(fù)發(fā)；②經(jīng)評(píng)估無法行再次手術(shù)治療或放化療無效者；③PS 評(píng)分0～2 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀態(tài)差，功能狀態(tài)評(píng)分（PS 評(píng)分）3～4 分；②無法糾正的心肺功能、肝腎功能、凝血功能障礙；③無法糾正的盆腔積液； ④嚴(yán)重急性感染； ⑤預(yù)計(jì)生存期＜3 個(gè)月。

1.1.2 儀器設(shè)備 ①掃描系統(tǒng)： 美國(guó)GE 公司BrightSpeed16 排螺旋CT；②近距離治療計(jì)劃系統(tǒng)：Prowess 3d version（美國(guó)）；③125I 粒子，活度0.6～0.8 mCi，半衰期為59.4 d（原子高科股份有限公司）；④3D 打印共面模板（唐山同仁和微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）；⑤粒子植入校準(zhǔn)儀（唐山同仁和微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）；⑥醫(yī)用骨鉆（天津康世醫(yī)療器械有限公司）；⑦粒子植入針（上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司）；⑧放射性防護(hù)設(shè)備：鉛圍脖、鉛衣、鉛眼鏡、鉛手套、放射性活度計(jì)、輻射檢測(cè)儀等。

1.2 方法

1.2.1 操作步驟

1.2.1.1 制定術(shù)前計(jì)劃：將患者術(shù)前增強(qiáng)CT/MR 檢查數(shù)據(jù)傳至TPS， 常規(guī)勾畫靶區(qū)（gross tumor volume，GTV），和鄰近危及器官（organ at risk，OAR），依據(jù)術(shù)前制定的計(jì)劃，設(shè)定處方劑量及粒子活度，確定體表參照，穿刺路徑，粒子數(shù)目及分布，完成術(shù)前計(jì)劃。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行盆腔增強(qiáng)CT/MR，胸部CT，肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查，術(shù)前4～6 h 禁食水，必要時(shí)術(shù)前給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以緩解患者焦慮情緒及術(shù)中疼痛。

1.2.1.3 粒子植入：患者取合適體位，安裝3D 打印共面模板支架，常規(guī)消毒鋪巾。 放置模板于體表參照點(diǎn)即以病灶為中心，應(yīng)用粒子植入校準(zhǔn)儀校正模板角度，CT 掃描確定后將其固定。 依照術(shù)前計(jì)劃設(shè)計(jì)，沿模板穿刺孔逐步引入穿刺針至病灶內(nèi)，期間需行CT 掃描確保穿刺針方向無誤及穿刺針間是否平行。 穿刺針植入完畢后，經(jīng)穿刺針植入粒子，穿刺針間距約1 cm，粒子間距0.5～1 cm。 粒子植入后，行CT 掃描確定粒子位置無誤后，拔出穿刺針，局部按壓10 min，包扎穿刺點(diǎn)。 見圖1。

圖1 3D 打印共面模板輔助盆腔轉(zhuǎn)移瘤的放射性125I 粒子植入過程

1.2.1.4 術(shù)后劑量驗(yàn)證： 術(shù)后1 周內(nèi)行CT 掃描，將數(shù)據(jù)傳至TPS 進(jìn)行劑量驗(yàn)證，得到D90（90%靶區(qū)體積接受的劑量），V90（接受90%處方劑量的體積百分比），V100（接受100%處方劑量的體積百分比），V150（接受150%處方劑量的體積百分比）。 對(duì)未達(dá)到處方劑量的區(qū)域酌情給予補(bǔ)充粒子。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)及隨訪 ①局部控制率及治療有效率：術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查CT，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RICIST［6］）：完全緩解（CR）即腫瘤完全消失，并維持4 周；部分緩解（PR）即腫瘤縮小30%或以上，并維持4 周；疾病穩(wěn)定（SD）即非PR/PD；疾病進(jìn)展（PD）即病灶增加20%，或出現(xiàn)新病灶。局部控制率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)，有效率=（CR+PR）/總例數(shù)；②3、6、12、24 個(gè)月生存率， 生存時(shí)間從粒子植入后開始計(jì)算；③疼痛控制率，患者在粒子植入后疼痛強(qiáng)度改善超過50%。 疼痛程度的評(píng)估應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（verbal rating scale，VRS）將疼痛分四級(jí)，0 級(jí)為無痛，1 級(jí)為輕度疼痛，2 級(jí)為中度疼痛，3 級(jí)為重度疼痛。

1.2.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 粒子植入術(shù)后不良反應(yīng)參照腫瘤放射協(xié)作組（RTOG）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 局部控制率、有效率、生存率采用K-M法計(jì)算，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，最終入選病例23 例，共26 個(gè)病灶，其中男15 例，女8 例，年齡39～76 歲。 所有病例PS 評(píng)分為0～2 分。 術(shù)中植入粒子12～144 粒，共植入粒子1 653 粒， 術(shù)后劑量驗(yàn)證D90 為76.7～122.1 Gy。 入組病例中原發(fā)疾病為盆腔平滑肌肉瘤，盆腔未分化肉瘤，肝癌，甲狀腺癌，肺癌，陰道癌，胃癌，盆腔軟組織肉瘤，盆腔纖維母細(xì)胞瘤，盆腔纖維肉瘤各1 例；宮頸癌、結(jié)腸癌、直腸癌各3 例；卵巢癌、骶骨肉瘤各2 例。 所有入組病例術(shù)前均簽署介入治療及放射性粒子植入治療知情同意書。

2.1 療效

對(duì)收治的23 例患者， 共26 個(gè)病灶進(jìn)行了3D打印共面模板輔助下的放射性125I 粒子植入治療。所有病例均依照術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行粒子植入，其中4 例患者術(shù)中應(yīng)用徒手穿刺補(bǔ)充植入粒子。 術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查平掃CT 進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，CR 5 例，PR 12 例，SD 4 例，PD 2 例，局部控制率為91.3%，有效率73.9%。術(shù)前具有疼痛癥狀患者16 例，其中2、3 級(jí)疼痛8 例，1、2 級(jí)8 例。 患者自覺疼痛程度緩解超過50%有13 例，緩解不足50%有2 例，疼痛無改善1 例。疼痛控制率為13/16（81.2%），疼痛緩解率為15/16（93.8%）。

2.2 生存及隨訪

對(duì)入組患者進(jìn)行了4～41 個(gè)月的隨訪，中位隨訪時(shí)間為18 個(gè)月。 隨訪期間13 例患者死亡，其中7 例死于原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)所致多器官功能衰竭，3 例死于婦科出血，2 例死于消化道出血，1 例死于腫瘤破裂盆腔感染。 入組病例3、6、12、24 個(gè)月生存率分別為100%，91.30%，73.91%，34.78%。中位生存時(shí)間為20 個(gè)月。 生存曲線見圖2。

圖2 23 例接受3D 打印共面模板輔助放射性125I 粒子植入治療盆腔轉(zhuǎn)移瘤患者生存曲線

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

所有入組病例未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。 11 例主訴粒子植入后穿刺部位局部疼痛，經(jīng)止痛對(duì)癥治療后1 周內(nèi)明顯改善。 9 例患者術(shù)后出現(xiàn)盆腔少量積液，考慮穿刺所致出血，經(jīng)止血藥物治療后，3 d 后復(fù)查未見積液增加，2 個(gè)月后復(fù)查盆腔積液均消失。 6 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，體溫在37.3～38.5℃，經(jīng)物理及藥物退熱治療后體溫恢復(fù)正常。 4 例出現(xiàn)粒子移位、脫落至盆腔，未造成周圍臟器損傷。 2 例患者出現(xiàn)2 級(jí)放射性皮膚損傷。 1 例發(fā)生放射性腸炎，患者出現(xiàn)里急后重感，直腸分泌物增多，伴間斷出血，其癥狀持續(xù)一個(gè)半月后自行緩解。

3 討論

徒手穿刺植入放射性粒子一直以來依賴的是術(shù)者的穿刺經(jīng)驗(yàn)即 “手感” 進(jìn)行穿刺，當(dāng)遇到較大病灶， 需要植入多根穿刺針并需反復(fù)調(diào)整時(shí)極為耗時(shí)，且粒子植入往往易出現(xiàn) “熱區(qū)” 和 “冷區(qū)”。 注意到盆腔轉(zhuǎn)移瘤患者在接受粒子植入治療前，多數(shù)在經(jīng)歷手術(shù)、放化療后身體極為虛弱，此外部分患者盆周骨質(zhì)破壞突向盆腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)， 伴有劇烈疼痛，這些患者都無法長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，這時(shí)進(jìn)行耗時(shí)的徒手穿刺有可能增加額外的痛苦。 隨著3D 打印技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域特別是高精度模型制作方面的應(yīng)用和推廣［5］，3D 打印共面模板與粒子植入的結(jié)合，極大地提高了穿刺進(jìn)針的穩(wěn)定性， 使穿刺更加精準(zhǔn)，此外還能保證多根穿刺針彼此平行，極大地降低了穿刺的難度［7-8］，縮短了操作時(shí)間，從而減少患者因長(zhǎng)時(shí)間操作帶來的不適。

3D 打印共面模板最初多應(yīng)用于前列腺癌的治療［9］，認(rèn)為盆腔轉(zhuǎn)移瘤具有不受呼吸幅度影響相對(duì)固定的特點(diǎn)，特別是對(duì)于靠近骨盆，且遠(yuǎn)離盆腔重要臟器的腫瘤， 應(yīng)用3D 打印共面模板可以很大程度上降低穿刺難度，提高穿刺成功率。 本研究入組的23 例患者都在3D 打印共面模板輔助下成功完成了粒子植入，治療過程順利，術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。 可見在合理選擇適應(yīng)證的前提下，3D 打印共面模板應(yīng)用在盆腔轉(zhuǎn)移瘤是安全可行的。 但是在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，模板的復(fù)位是3D 打印共面模板應(yīng)用于粒子植入最重要的環(huán)節(jié)，也是其難點(diǎn)所在，需要利用校準(zhǔn)儀在三維空間上對(duì)模板進(jìn)行精確調(diào)整，以確保穿刺針可以按術(shù)前計(jì)劃進(jìn)入病灶，而不偏離預(yù)定 “軌道”。 對(duì)于病灶體積超過了模板所能達(dá)到的范圍，需要2 次甚至多次復(fù)位時(shí)可能會(huì)在一定程度上增加操作時(shí)間。

本研究中有4 例應(yīng)用徒手穿刺補(bǔ)充植入粒子，其中3 例是由于病灶較大，模板范圍無法一次性將病灶完全覆蓋。 另有1 例為多個(gè)病灶，其中的1 個(gè)病灶位置不適合應(yīng)用模板。 在植入過程中充分發(fā)揮3D 打印共面模板優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，不應(yīng)一味依賴模板。 如在粒子植入過程中，多根穿刺針的進(jìn)針路徑上有骨組織遮擋， 盡管可以配合骨鉆進(jìn)行植入， 但在骨間隙中應(yīng)用徒手穿刺可能會(huì)是更好的選擇。

張福君等［1］報(bào)道了應(yīng)用125I 粒子治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移盆腔惡性腫瘤30 例患者的研究， 其結(jié)果顯示出1，2 年總體生存率分別為87.7%，73.1%， 明顯高于本研究中入組的23 例患者73.9%，34.8%的1、2 年總體生存率。 我們分析其中原因有可能為本次入組病例中原發(fā)疾病為放射欠敏感腫瘤如平滑肌肉瘤、骨肉瘤、成纖維細(xì)胞瘤、軟組織肉瘤所占比例（7/23）較高所致。 此外在疼痛控制方面，上述研究的疼痛緩解率91.3%與本研究93.8%的疼痛緩解率相近，表明粒子植入在緩解疼痛方面效果明確。

本研究中并未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件， 注意到應(yīng)用3D 打印共面模板進(jìn)行粒子植入較常規(guī)徒手穿刺出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部疼痛及盆腔出血比例較高，分析原因可能與入組病例中的大病灶所占比例高，需引入穿刺針數(shù)較多，造成相應(yīng)穿刺損傷概率更大有關(guān)。 對(duì)于預(yù)計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)較大的病例，術(shù)前及術(shù)中給予止血藥物是必要的，對(duì)于少量盆腔積液一般可以不做特殊處理。

本研究為盆腔轉(zhuǎn)移瘤的粒子植入治療提供了一個(gè)更為簡(jiǎn)便，高效的治療策略。 但由于入組病例數(shù)目較少，且缺乏有效的病例對(duì)照，隨訪時(shí)間有限，因此仍有待于深入的研究以證明其臨床價(jià)值。