可吸收線皮內間斷縫合聯合組織膠在輸液港植入切口縫合中的臨床應用

吳燕燕， 孟小茜， 董偉華， 楊亞娟

近年完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）技術臨床應用提高了腫瘤患者生活質量，解決了反復穿刺給患者帶來的痛苦，降低了患者生理心理損傷程度、靜脈化療難度及導管相關性并發癥發生率，已成為目前腫瘤患者血管通路主要方式之一［1-3］。 傳統縫合TIVAP 切口方式為間斷縫合，術后需多次換藥和拆線，如果縫合時對皮不佳， 愈合后切口瘢痕往往比較明顯，而采用連續皮內縫合雖美觀程度大大提高，但操作時間較長，對術者外科手術技巧要求較高［4］。 近年上海長征醫院采用可吸縫線皮內間斷縫合聯合醫用組織膠方式縫合TIVAP 切口，并與傳統間斷縫合方式比較。 現將臨床資料總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年4 月在介入導管室接受TIVAP 植入患者的臨床資料。 患者納入標準：①符合TIVAP 應用指征且預計生存期大于3 個月；②有一定溝通能力，同意術后攝影并隨訪。排除標準：①3 個月內死亡或無法隨訪；②有明確瘢痕體質病史和過敏體質史。 共入組562 例，根據手術切口縫合方式不同，分為觀察組（可吸收線皮內間斷縫合聯合組織膠縫合切口，n=264） 和對照組（傳統間斷絲線縫合切口，n=298），見表1。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知曉相關操作風險、預后、護理要點及兩組費用差異等情況，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 TIVAP 植入方法

兩組手術均由同一組醫師完成。 手術在無菌條件、符合要求的層流手術室進行［5］。 常規選擇右胸部［6］（乳腺癌腋窩淋巴清掃或有心臟起搏器選擇對側胸部），置管前一晚囑患者清潔置TIVAP 處皮膚。 置管當日，患者平臥于DSA 診療床，去枕、頭后仰，偏向對側，置頭架；超聲引導下先系統評估穿刺靶血管，首選腋靜脈，局部麻醉下經皮穿刺（若穿刺失敗，改為同側頸內靜脈），穿刺成功后導絲送至上腔靜脈，固定導絲，拔出穿刺針，沿穿刺點水平切開皮膚2～2.5 cm，鈍性分離切口下方皮下組織制作囊袋，大小以可容納TIVAP（PORT-A- CATH Ⅱ植入式靜脈給藥系統， 史密斯醫療器械上海公司， 規格型號：21-4071-24）為標準；沿導絲送入可撕脫擴張鞘，經擴張鞘送入導管至下腔靜脈，移去擴張鞘，導管回抽見血后肝素0.9%氯化鈉溶液沖管，透視確定導管末端位于上腔靜脈與右心房交界處； 剪斷體外多余導管，連接導管與注射座，回抽見血后肝素0.9%氯化鈉溶液封管，將TIVAP 港體放入囊袋。

1.3 皮膚切口處理

觀察組：采用Safil 3/0 可吸收外科帶針縫線（規格：70 cm，德國B.Braun 公司）間斷皮內縫合切口3針，間隔5～7 mm，使手術切口切緣對合整齊后，用Histoacryl 組織膠（規格：0.5 mL/支，主要成分：單體n-丁基-2-丙烯酸氰，德國B.Braun 公司）均勻涂抹手術切口上， 待凝結干燥后無菌紗布覆蓋手術切口。術后無需消毒換藥，1～2 d 后可正常淋浴， 避免揉搓膠水覆蓋的切口處，7～10 d 后可正常活動。 對照組：采用1 號絲線間隔5～7 mm 縫合手術切口3 針后，有齒鑷對合皮緣，無菌紗布覆蓋。 術后每2 日換藥1 次，5～10 d 拆線。

1.4 觀察指標

①手術時間：記錄TIVAP 植入術時間。 ②手術切口愈合情況： 觀察術后3 個月兩組患者切口情況，根據傷口愈合分級標準［7］評估切口愈合情況（甲級愈合：切口愈合良好，無不良反應；乙級愈合：切口愈合處有炎癥如紅腫、硬結表現，但未化膿；丙級愈合：切口化膿，需切開引流等處理）。 ③瘢痕評分：術后3 個月通過直接體檢或手機攝影隨訪，對切口瘢痕美觀程度進行評分（0～5 分，0 分最差，5 分最好）［8-9］，見表2。

表2 Stony Brook 瘢痕評定量表

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料用t 檢驗，以均數±標準差（±s）表示；計數資料用卡方檢驗，以頻數和百分比表示；等級資料比較用秩和檢驗，組間比較用卡方檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組、對照組患者手術時間分別為平均（35.6±5.2） min、（36.0±5.7） min，差異無統計學意義（t=0.967，P=0.334）；手術切口愈合情況甲級、乙級、丙級愈合患者分別為262 例、1 例、1 例，284 例、13 例、1 例，觀察組顯著優于對照組（Z=-3.310，P=0.001）；手術切口瘢痕評分分別為平均4.9±0.4、4.1±0.8， 觀察組顯著高于對照組（t=-14.047，P＜0.000 1），見表3；應用可吸收縫線后均未出現排異反應。

表3 兩組患者術后3 個月切口Stony Brook瘢痕評定量表評分情況 n

3 討論

3/0 可吸收外科帶針縫合線由聚乙二醇酸材料制成，表面覆有含聚乙二醇酸合成涂層，可提供傷口愈合期有效的維持張力和良好的操作性能，并具有材料均一性、穩定性、無毒性、無膠原性、無抗原性及無致癌性；組織反應低，有較強的抗酸和抗感染作用，最終可被水解和吸收；其分解產物經試驗證明是有效的抗菌劑，吸收速率穩定，從而減少縫線組織反應和感染［10］。 組織膠材質為n-丁基-2-氰基丙烯酸鹽粘合劑，作為α-氰基丙烯酸正丁酯單體與空氣中水分子OH-發生聚合反應，形成長鏈聚合物，長鏈聚合物縱橫交錯在一起形成致密膠膜，閉合傷口，并形成保護膜，7～10 d 后自然脫落。 組織膠可有效阻擋與切口感染相關金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，對革蘭陽性微生物生長和繁殖有一定抑制作用［11］。 組織膠應用須注意：①規范、正確皮內縫合，皮內可吸收縫合線在吸收過程中可能造成局部線頭露出或液化反應，發生切口滲出；②組織膠使用前須擦干切口皮膚， 否則膠水與血液混合會影響切口愈合；③術中涂抹時注意勿滲入切口內，影響切口愈合；④不可反復涂抹，只需1 層即可達到抗張力目的，太厚可能造成硬結，影響切口愈合和美觀；⑤每支組織膠限用1 處切口，避免交叉感染。 此外，任何感染、炎癥、彌漫性出血切口不宜選用組織膠［12］。 術后也應注意切口避免浸泡、摩擦、抓撓、暴曬。

本研究結果顯示，可吸收縫線皮內間斷縫合聯合組織膠處理TIVAP 植入切口并不會延長手術時間，觀察組與對照組相比差異無統計學意義。 傳統絲線縫合方式是間斷縫合，需先對切口進行一次內對齊縫合，如果縫合時對皮不佳，愈合后切口瘢痕往往較明顯，而如果采用連續皮內縫合方式，美觀度雖大為提高，但操作時間較長，對術者手術技巧要求較高， 因此采取可吸縫線皮內先間斷縫合3針，縫合后關閉切口再用組織膠粘合，過程熟練后手術時間并不會比傳統縫合方式更耗時。

本研究結果顯示，可吸收線皮內間斷縫合聯合組織膠水可改善術后TIVAP 切口愈合情況，比用傳統間斷絲線縫合的切口愈合要好。 主要原因可能在于大部分觀察組患者術后即刻行化療并及時出院，切口延續護理均在家中而非醫院進行；組織膠為物理方式閉合，在切口表面形成保護膜，且具有抗菌作用［13］，給創口恢復提供了優良的愈合環境，無縫合線等異物存在，機體無排異反應，炎癥反應輕。 觀察組居家切口延續護理中患者及家屬是否嚴格遵醫囑換藥和拆線是影響傷口愈合的因素之一，可能引起切口乙級或丙級愈合概率增加。 觀察組除1 例因雙側乳腺切除后操作空間不夠出現切口開裂外，其余患者均愈合良好，后期在針對雙乳切除患者行術前評估及置管部位選擇上，會優先選擇上臂植入而非胸壁植入； 對照組13 例患者因發生術后縫線處紅腫不得不增加往返醫院換藥頻次，采取加強換藥后3 周左右拆線措施，2 例因出現切口化膿行傷口沖洗及引流，究其原因與化療后白細胞降低所致身體抵抗力差，且未能遵醫囑按時換藥導致傷口感染有關。 葡萄球菌和念珠菌屬是導致TIVAP 植入相關感染最常見菌屬［14］。 切口延遲愈合不僅增加患者心理負擔和經濟負擔，同時也因處理傷口后留下影響美觀的瘢痕，對就醫體驗有較大影響。

本研究結果還顯示，可吸收線皮內間斷縫合聯合組織膠術后切口處美觀度更佳。 對于很多年輕腫瘤患者而言，化療后回歸社會，甚至部分腫瘤即使治療期間也可帶TIVAP 正常生活。 因此，血管通路是很多患者面臨的抉擇。 然而TIVAP 植入術因植入和取出均為有創操作， 會讓患者選擇時有諸多顧慮。 部分年輕女性腫瘤患者比較看重美觀度，希望即使植入TIVAP， 切口愈合后也不遺留針腳瘢痕，盡量減少暴露痕跡和隱匿切口瘢痕，以致不影響日常帶TIVAP 生活。 可吸收線皮內間斷縫合聯合組織膠縫合處理TIVAP 切口的優勢是無需換藥和拆線，愈合后僅留下淡淡的線狀瘢痕，皮膚完整性和美觀度較高，與傳統絲線縫合比較，患者接受度和滿意度更高，同時切口允許早期觸水，提高了患者生活質量。

隨著醫學科技迅猛發展， 臨床床位周轉加快，平均住院日縮短，TIVAP 植入手術在切口處理上較傳統也有很大改進。 傳統絲線縫合法雖簡單省時，但術后需及時換藥和拆線，可能產生明顯的組織反應。 而且行植入術通常在介入導管室而非腫瘤患者治療科室， 而腫瘤患者化療后身體抵抗力普遍偏低，在忍受化療后不良反應同時還需關注TIVAP 植入后按時換藥和拆線，無形中增加患者和家屬身心負擔。 本研究采用可吸收縫線間斷縫合并在切口表面用醫用組織膠密閉粘合形成保護膜， 患者術后1～2 d 即可淋浴，無需換藥和拆線，既節省患者時間經濟成本，又提高生活質量，同時也節省醫護工作時間。 但本研究為單中心回顧性分析，存在一定局限性。 進一步療效評估有待于未來多中心、前瞻性、大樣本數據支持。