Willis 覆膜支架急診重建修復(fù)醫(yī)源性頸內(nèi)動(dòng)脈破裂3 例

徐田明， 蔡棟陽(yáng)， 許崗勤， 趙同源， 楊博文， 賀迎坤， 李天曉， 薛絳宇

Willis 覆膜支架是用于顱內(nèi)血管系統(tǒng)的國(guó)產(chǎn)支架，是在裸支架外層粘附一層與組織相容的可膨脹聚四氟乙烯膜，經(jīng)球囊導(dǎo)管植入血管后可將血管病變與血流相隔離，形成一段人工血管［1］。 采用覆膜支架急診重建修復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂，理論上可及時(shí)安全地達(dá)到解剖治愈。 但目前僅有少量將Willis 覆膜支架應(yīng)用于醫(yī)源性頸內(nèi)動(dòng)脈破裂的報(bào)道［2］。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2019 年12 月河南省人民醫(yī)院采用Willis 覆膜支架治療的3 例醫(yī)源性頸內(nèi)動(dòng)脈破裂患者臨床資料。 3 例均為女性，年齡48～58歲，均為鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其中經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)占位切除術(shù)2 例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡左側(cè)鼻竇開(kāi)放術(shù)1 例。 損傷部位：頸內(nèi)動(dòng)脈眼段1 例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段2 例。 術(shù)中均給予明膠海綿和棉片壓迫止血，均在麻醉狀態(tài)下直接轉(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室行頸內(nèi)動(dòng)脈造影，顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈損傷2 例，右頸內(nèi)動(dòng)脈損傷1 例，均行頸內(nèi)動(dòng)脈Willis 覆膜支架植入術(shù)。術(shù)中支架均到位良好，術(shù)后造影可見(jiàn)原頸內(nèi)動(dòng)脈破損修補(bǔ)完成，對(duì)比劑未再發(fā)生外滲。

1.2 術(shù)中情況和處理方式

患者1：女，58 歲，以 “頭痛5 d，伴頭暈1 d” 主訴入院。 頭顱MRI 提示：鞍區(qū)占位，可見(jiàn)垂體腺瘤侵襲雙側(cè)海綿竇區(qū)，包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。 既往有高血壓病史3 年，未規(guī)律服藥。 入院后給予完善術(shù)前檢查，于2018 年4 月行鼻內(nèi)鏡下鞍區(qū)占位切除術(shù)。 全身麻醉平穩(wěn)后，取仰臥位，頭后仰20°，常規(guī)消毒鋪巾，右鼻孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張鼻腔后，可見(jiàn)蝶竇開(kāi)口，定位于蝶竇中央；打開(kāi)蝶竇前后壁黏膜，發(fā)現(xiàn)蝶竇底部骨質(zhì)缺損，病變組織充滿蝶竇腔，用吸引器開(kāi)始吸除蝶竇部分瘤體，清除病變組織時(shí)，出現(xiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段出血不止， 出血速度兇猛，立即給予棉片、止血紗布、明膠海綿填塞出血部位；轉(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室，置入6 F 股動(dòng)脈鞘，單彎導(dǎo)管行右頸內(nèi)動(dòng)脈造影可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段對(duì)比劑外溢滯留于血管外，壓迫右頸內(nèi)動(dòng)脈行左頸內(nèi)動(dòng)脈造影未見(jiàn)前交通開(kāi)放， 左椎動(dòng)脈造影未見(jiàn)后交通開(kāi)放；單純球囊閉塞右頸內(nèi)動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較大， 更換6 F 70 cm長(zhǎng)鞘，將長(zhǎng)鞘置入右頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，泥鰍導(dǎo)絲配合下將6 F Navien 導(dǎo)管置入海綿竇段后膝部，微導(dǎo)絲小心通過(guò)海綿竇段， 頭端置入同側(cè)大腦中動(dòng)脈M3 段， 沿微導(dǎo)絲送入4 mm×10 mm Willis 支架，靜脈推注12 mL 鹽酸替羅非班，以8 mL/h 持續(xù)泵入，支架定位于海綿段，以6 atm 壓力擴(kuò)張，造影顯示瘺口消失，后撤指引導(dǎo)管后再次造影顯示海綿竇段再次出現(xiàn)少量對(duì)比劑外溢，再次引入4 mm 球囊，球囊定位于支架內(nèi)以10 atm 壓力擴(kuò)張，造影顯示瘺口消失，反復(fù)多角度造影確認(rèn)瘺口消失；撤出系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)鏡下依次取出填塞物， 并徹底術(shù)腔止血，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，鼻腔內(nèi)填塞紗布，手術(shù)結(jié)束。 術(shù)中出血2 000 mL，輸紅細(xì)胞懸液8 U、血漿1 050 mL、自體血350 mL。術(shù)后第2 天抽除鼻腔內(nèi)填塞物后未再發(fā)出血，術(shù)后患者無(wú)肢體功能障礙。 術(shù)后口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）6 個(gè)月。

患者2：女，48 歲，以 “外傷后左眼失明2 d” 主訴入院。 門診以 “左視神經(jīng)損傷，左眼眶骨折” 收住眼科。 完善術(shù)前檢查，于2019 年5 月在全身麻醉下行 “經(jīng)鼻內(nèi)鏡左視神經(jīng)管減壓術(shù)”。 取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，鼻內(nèi)鏡下開(kāi)放前后組篩竇，開(kāi)放左蝶竇，探查左視神經(jīng)管時(shí)出現(xiàn)大量出血，出血兇猛，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血，給予棉片填塞后轉(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室；右股動(dòng)脈穿刺并置入6 F 股動(dòng)脈鞘，單彎造影導(dǎo)管行左頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可見(jiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈眼段對(duì)比劑外溢并滯留， 大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈顯影可，置換6 F 70 cm 長(zhǎng)鞘至左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部， 泥鰍導(dǎo)絲配合5 F Navien 導(dǎo)管頭端置于左頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管至左大腦中動(dòng)脈M3 段， 并將Navien 指引導(dǎo)管送至床突上段，微導(dǎo)絲配合下引入4.0 mm×13 mm Willis 覆膜支架， 定位后以命名壓擴(kuò)張釋放支架，再次造影示瘺口消失。 術(shù)中出血約2 000 mL，輸冷沉淀6 U、紅細(xì)胞懸液4 U、血漿750 mL。術(shù)后第2 天抽除鼻腔內(nèi)填塞物后未再發(fā)出血，術(shù)后患者無(wú)肢體功能障礙。術(shù)后口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）6 個(gè)月。

患者3：女，55 歲，以 “頭痛、頭暈伴左眼視物模糊1 個(gè)月余” 主訴入院。 患者分別于2008 年、2015年在本院接受垂體腺瘤切除術(shù)，既往接受過(guò)伽馬刀治療。 MRI 提示：垂體瘤術(shù)后改變，蝶鞍內(nèi)占位性病變，并廣泛累及周圍結(jié)構(gòu)；左視神經(jīng)管內(nèi)段、顱內(nèi)段增粗并強(qiáng)化，考慮腫瘤累及所致（圖1①）。 既往高血壓病史10 余年。 入院后完善術(shù)前檢查，于2019 年12 月行 “鼻內(nèi)鏡下鞍區(qū)占位切除術(shù)”。 全身麻醉平穩(wěn)后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔操作，可見(jiàn)腫瘤累及后組篩竇、蝶竇及海綿竇，左頸內(nèi)動(dòng)脈被腫瘤侵襲并包裹，腫瘤質(zhì)地硬韌，在切除左海綿竇內(nèi)側(cè)壁腫瘤時(shí)出現(xiàn)出血，出血兇猛，考慮腫瘤侵襲左頸內(nèi)動(dòng)脈，腫瘤質(zhì)地硬韌全層包裹頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈游離困難，無(wú)法行術(shù)中縫合，給予明膠海綿和棉片壓迫止血，轉(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室；常規(guī)消毒鋪巾，右股動(dòng)脈穿刺并置入6 F 股動(dòng)脈鞘，單彎導(dǎo)管行左頸內(nèi)動(dòng)脈造影， 可見(jiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段對(duì)比劑外溢（圖1②）——由于術(shù)前CTA 提示右大腦前動(dòng)脈A1 段缺失，未考慮左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，遂與家屬溝通后行Willis 覆膜支架植入術(shù)）； 置換6 F 70 cm 長(zhǎng)鞘，導(dǎo)管端置于左頸內(nèi)動(dòng)脈起始端（圖1③），泥鰍導(dǎo)絲配合DAC 導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管輔助DAC 導(dǎo)管至海綿竇前膝部，微導(dǎo)絲小心通過(guò)病變部位， 導(dǎo)絲頭端置入同側(cè)大腦中動(dòng)脈M3 段，沿微導(dǎo)絲送入4 mm×13 mm Willis 支架至病變部位，以6 atm 擴(kuò)張支架，支架貼壁良好，支架內(nèi)血流通常，準(zhǔn)確覆蓋狹窄部位，造影示瘺口消失（圖1④）；撤除系統(tǒng)。 術(shù)中出血1 200 mL，輸紅細(xì)胞懸液4 U、血漿400 mL。 術(shù)后第3 天抽除鼻腔內(nèi)填塞物后未再出血。術(shù)后患者視力較術(shù)前無(wú)明顯變化，無(wú)肢體功能障礙。

圖1 例3 診治過(guò)程影像

2 結(jié)果

整理分析3 例醫(yī)源性頸內(nèi)動(dòng)脈損傷患者，其中1 例為外傷性視神經(jīng)損傷行視神經(jīng)管減壓術(shù)， 術(shù)中損傷頸內(nèi)動(dòng)脈眼段導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血，給予壓迫止血后麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)復(fù)合手術(shù)室行Willis 覆膜支架植入術(shù)；2 例為鼻內(nèi)鏡下行鞍區(qū)占位切除術(shù)，損傷部位均為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段， 給予壓迫止血后麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)復(fù)合手術(shù)室行Willis 覆膜支架植入術(shù)。3 例患者均成功修復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈，且無(wú)肢體功能障礙，避免了災(zāi)難性臨床結(jié)局。

3 討論

在鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)技術(shù)初期，鮮有頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的報(bào)道。 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，手術(shù)范圍逐漸向顱底延伸，疾病類型也逐漸由炎癥向外傷與腫瘤領(lǐng)域擴(kuò)展，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷文獻(xiàn)報(bào)道也相應(yīng)增多［3-4］。 頸內(nèi)動(dòng)脈破裂是鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)中最兇險(xiǎn)和棘手的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，如術(shù)中出血止血困難，可導(dǎo)致患者失血性休克，甚至死亡，止血過(guò)程中頸內(nèi)動(dòng)脈受壓閉塞，可導(dǎo)致腦梗死，甚至腦疝死亡。

經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，是一非常少見(jiàn)但極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%，有很高的致死致殘率［5］。 內(nèi)鏡下鞍底開(kāi)窗范圍較前明顯擴(kuò)大，某種程度上增加了頸內(nèi)動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)［6］，而術(shù)前定位不準(zhǔn)確或解剖結(jié)構(gòu)變異是術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的主要原因［7］。 術(shù)前仔細(xì)閱讀影像資料，評(píng)判頸內(nèi)動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，是防止頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的重要前提［8］。

Chin 等［9］總結(jié)文獻(xiàn)并分析50 例內(nèi)鏡下行顱底手術(shù)時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷患者，C4 海綿竇段發(fā)生率為68%。 本組中有1 例損傷部位在C6 眼動(dòng)脈段，2 例在C4 海綿竇段。 AlQahtani 等［10］總結(jié)內(nèi)鏡下行顱底手術(shù)時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的原因，包括頸內(nèi)動(dòng)脈骨管管壁較薄或骨質(zhì)缺如、頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁異常、頸內(nèi)動(dòng)脈與病變粘連難以分離或被病變組織包繞、手術(shù)部位有既往手術(shù)史或放療史等，還有術(shù)者缺乏足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中不能準(zhǔn)確定位顱底解剖、缺乏合適的內(nèi)鏡顱底手術(shù)器械等。 本組患者1：鞍區(qū)腫瘤包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，鞍底骨質(zhì)被腫瘤破壞；患者2：顱底多發(fā)骨折， 術(shù)中因骨折致使頸內(nèi)動(dòng)脈周圍解剖紊亂，術(shù)中損傷頸內(nèi)動(dòng)脈；患者3：鞍區(qū)病變組織包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，既往有鞍區(qū)占位切除史、放療史，鞍底結(jié)構(gòu)紊亂，腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密。

手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血，首先應(yīng)沉著冷靜并迅速有效地找出破口，破口主要位于管壁內(nèi)側(cè)，出血方向朝向蝶竇腔，給予明膠海綿和棉片壓迫止血， 但避免反復(fù)觀察和重新填壓，且盡可能避免過(guò)度硬性填壓，造成頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或 閉 塞［6］。

術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷后傳統(tǒng)的原位縫合因解剖位置過(guò)深很難實(shí)現(xiàn)，頸部頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞阻斷術(shù)是早期臨床常用的處理方法，但存在較高的腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)源性頸動(dòng)脈破裂的理想治療方式是閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈破口，同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈暢通，以達(dá)到止血、防止腦缺血的目的。 Li 等［11］2007 年報(bào)道采用一種專為顱內(nèi)血管設(shè)計(jì)的Willis 覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤取得成功。 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療假性動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、椎動(dòng)脈夾層等［12-13］。 Willis覆膜支架植入后即刻實(shí)現(xiàn)病變血管與腔內(nèi)血流隔絕，達(dá)到重建修復(fù)血管的目的。 這一特點(diǎn)正好符合醫(yī)源性頸內(nèi)動(dòng)脈破裂的理想治療方式［14-15］。 但Willis 覆膜支架順應(yīng)性小， 通過(guò)顱底骨孔進(jìn)入顱內(nèi)難度大，不可強(qiáng)行送入，以免造成血管損傷［16］。 本中心通常以中間導(dǎo)管送至破口處。 覆膜支架易閉塞植入段分支血管，造成缺血事件發(fā)生，而經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)時(shí)最易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突段及眼動(dòng)脈段， 頸內(nèi)動(dòng)脈巖段和海綿竇段發(fā)出的分支主要包括腦膜垂體干、包膜動(dòng)脈和下外側(cè)動(dòng)脈，閉塞后影響不大。 眼動(dòng)脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈上的開(kāi)口閉塞后，往往可從頸外動(dòng)脈側(cè)支吻合獲得血供，不會(huì)造成視網(wǎng)膜缺血［17］。 本組中患者3 Willis 覆膜支架植入后造影示眼動(dòng)脈不顯影，術(shù)后視力較術(shù)前無(wú)明顯變化。 本組3 例患者均通過(guò)閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈破口、保持頸內(nèi)動(dòng)脈暢予以有效止血，并迅速轉(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室行Willis 覆膜支架植入術(shù)，無(wú)缺血事件發(fā)生。

Willis 覆膜支架治療醫(yī)源性頸內(nèi)動(dòng)脈破裂的近期效果好。 但仍需積累更多資料評(píng)估中遠(yuǎn)期療效。