經(jīng)皮肝穿膽道引流患者引流管固定帶的應(yīng)用

趙楊秋， 曹雪晴

經(jīng)皮肝穿膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD）是惡性梗阻性黃疸患者姑息性治療的首選方法，操作簡便、痛苦小，可減輕黃疸、改善全身癥狀，延長患者生存時(shí)間和提高生命質(zhì)量，目前在臨床廣泛應(yīng)用［1-2］。 術(shù)后患者往往需要長期帶管，引流是否通暢是決定治療成敗的關(guān)鍵［3-4］。文獻(xiàn)報(bào)道，PTCD 術(shù)后脫管的發(fā)生率為1%～19%，除卻手術(shù)因素外，原因多為導(dǎo)管固定不當(dāng)以及外力牽拉所致［5］。PTCD 引流管常用思樂扣作穿刺處外固定， 但單純思樂扣固定無法解決導(dǎo)管移位問題，由于引流袋的重力作用，易發(fā)生脫管，所以導(dǎo)管二次固定至關(guān)重要［6］。 近年來，3M 膠布作為管道二次固定材料臨床應(yīng)用甚為廣泛［7-8］，但PTCD 引流管常有管周滲液，黃疸患者皮膚瘙癢且干燥，膠布容易松動(dòng)脫落導(dǎo)致管道折疊扭曲，如不及時(shí)更換，易發(fā)生膽道感染及脫管等不良事件。 基于此，本課題自行設(shè)計(jì)、制作了PTCD 引流管固定帶，該裝置已獲得國家實(shí)用新型專利（ZL 2017 2 1490603.X），經(jīng)過臨床使用，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PTCD 引流管固定帶的設(shè)計(jì)及制作

PTCD 引流管固定帶包括一根彈力腹帶及其上的導(dǎo)管固定裝置。 該腹帶由白色松緊帶制成，長95 cm，寬5 cm，長度拉伸極限為150 cm，左端外側(cè)壁縫有20 cm×4.5 cm 魔術(shù)貼毛面，右端內(nèi)側(cè)面縫有5 cm×4.5 cm 魔術(shù)貼刺面，可以根據(jù)患者腰圍調(diào)整、黏貼后固定在患者腰部。 該腹帶外側(cè)壁距離右端25～35 cm 處，縫有基底部為10 cm×4.5 cm 的魔術(shù)貼毛面，該魔術(shù)貼毛面的中部固定有一個(gè)可以與魔術(shù)貼毛面粘貼固定的第一魔術(shù)貼刺面，所述第一魔術(shù)貼刺面整體為一個(gè)7 cm×3 cm 長方形結(jié)構(gòu)，該第一魔術(shù)貼刺面的中部貫通開設(shè)有一條4.5 cm×1.5 cm 凹槽， 該凹槽內(nèi)反向設(shè)置有一條7 cm×1.3 cm 第二魔術(shù)貼刺面，第二魔術(shù)貼刺面的一端縫制固定在魔術(shù)貼毛面上，該第二魔術(shù)貼刺面的一端穿過凹槽可以粘貼固定在魔術(shù)貼毛面上，與第一魔術(shù)貼刺面交叉固定組成導(dǎo)管固定裝置。 見圖1。

圖1 PTCD 引流管固定帶實(shí)物圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用對(duì)象

選取我院介入科及消化內(nèi)科2017 年6 月至2019 年5 月收治的梗阻性黃疸行PTCD 術(shù)患者116例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①已置入PTCD 管；②神志清楚，能理解并配合操作；③無其他禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病、精神疾病或認(rèn)知障礙者。 116 例患者中男67 例，女49 例；年齡40～93 歲，平均年齡（72.7±12.4）歲；胰頭部腫瘤或者壺腹部腫瘤39 例，肝門部膽管腫瘤43 例，其他原因引起的梗阻性黃疸患者34 例。 按照入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組，每組各58 例，兩組患者的年齡、性別、疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2017）倫審（科研）第（011）號(hào)］，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

2.2 方法

兩組患者均使用美國庫克公司生產(chǎn)的8.5 F Pigtail 規(guī)格的PTCD 引流導(dǎo)管， 出口處均用套件中配備的思樂扣外固定。 對(duì)照組采用3M 膠布高舉平臺(tái)法作二次固定［8］，觀察組采用PTCD 引流管固定帶進(jìn)行二次固定，將引流導(dǎo)管末端Mac-Loc 鎖環(huán)平放于引流固定帶上固定裝置中，第一、第二魔術(shù)貼刺面交叉扣緊固定在魔術(shù)貼毛面上。 將固定帶系于患者腰部， 松緊度以不松脫且患者無壓迫感為宜，見圖2。 術(shù)后兩組均給予管道維護(hù)相關(guān)指導(dǎo)，班班交接管道刻度、固定及引流情況。

圖2 PTCD 引流管固定帶應(yīng)用圖示

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 PTCD 導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥比較 PTCD 導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管脫出、引流不暢、周圍皮膚發(fā)生刺激性皮炎等。 導(dǎo)管脫出包括完全脫出（管道向外移位＞l cm） 及部分脫出（管道向外移位≤1 cm）兩種情況，導(dǎo)管脫出率=（完全脫出例數(shù)+部分脫出例數(shù)）／ 置管患者例數(shù)［9］。 引流不暢包括堵塞、折疊、扭曲、受壓等情況， PTCD 導(dǎo)管引流不暢率=（堵塞例數(shù)+折疊例數(shù)+扭曲例數(shù)+受壓例數(shù)）／ 置管患者例數(shù)［9］。 PTCD 導(dǎo)管固定裝置周圍皮膚，根據(jù)刺激性皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9-10］進(jìn)行評(píng)定：無變化為0 度；輕度紅斑為Ⅰ度；明顯紅斑，且呈現(xiàn)出斑狀濕性皮炎為Ⅱ度；融合性皮炎為Ⅲ度；潰瘍、出血為Ⅳ度。

2.3.2 PTCD 導(dǎo)管二次固定裝置日均費(fèi)用及護(hù)理時(shí)長 由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)二次固定裝置更換情況及護(hù)理時(shí)長， 按物價(jià)局核準(zhǔn)的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，PTCD引流管固定帶5 元/根，3M 膠布二次固定材料小計(jì)1.5 元/次。 二次固定裝置日均費(fèi)用=二次固定裝置單價(jià)×患者住院期間使用數(shù)量/住院日數(shù)。 導(dǎo)管二次固定日護(hù)理時(shí)長=導(dǎo)管二次固定累計(jì)耗時(shí)×住院日數(shù)。

2.3.3 患者滿意度 采用自制調(diào)査表，由責(zé)任護(hù)士針對(duì)PTCD 患者二次固定器具使用情況進(jìn)行滿意度調(diào)查。 調(diào)查表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，條目從 “很不滿意”、“不滿意”、“一般滿意”、“較滿意” 到“很滿意” 分別計(jì)1～5 分，得分高即表示患者滿意度高［11］。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者PTCD 引流導(dǎo)管脫出率、引流不暢率、導(dǎo)管固定裝置周圍刺激性皮炎發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)；兩組PTCD 二次固定裝置日均費(fèi)用和患者滿意度采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)（非正態(tài)分布），二次固定裝置日均護(hù)理時(shí)長比較采用student t 檢驗(yàn)（正態(tài)分布）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者PTCD 導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組PTCD 導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PTCD 導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥比較 n（%）

3.2 兩組PTCD 二次固定裝置日均費(fèi)用及護(hù)理時(shí)長比較

觀察組二次固定裝置日均費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組二次固定裝置日均護(hù)理時(shí)長顯著低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001 ），表2。

表2 兩組PTCD 二次固定裝置日均費(fèi)用及護(hù)理時(shí)長比較n=58，mean±SD

3.3 兩組患者對(duì)PTCD 二次固定滿意度比較

觀察組患者對(duì)PTCD 二次固定滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

4 討論

4.1 PTCD 引流管固定帶應(yīng)用， 可降低導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

PTCD 是目前惡性梗阻性黃疸患者減黃治療簡便易行的方法［12］，但易發(fā)生引流管堵塞、脫落、膽汁滲漏、感染、刺激性皮炎等并發(fā)癥［13-14］，其重要原因?yàn)橐鞴芄潭ú划?dāng)［15-16］。 目前，臨床常用3M 膠布作二次固定，由于PTCD 引流導(dǎo)管前端纖細(xì)柔軟，而尾端Mac-Loc 鎖環(huán)的多邊形結(jié)構(gòu)材質(zhì)較硬，導(dǎo)致銜接部易發(fā)生折疊扭曲；患者體位改變時(shí)管道易牽拉折疊致膽汁引流不暢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽道感染或膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥［15］。采用3M 膠布二次固定PTCD導(dǎo)管，其粘貼部位相對(duì)固定，長時(shí)間膠帶黏貼會(huì)去除皮膚角質(zhì)層及細(xì)胞間脂質(zhì)［17］，對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，加之管周滲液浸漬，易出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)，影響PTCD管的固定［15］，存在諸多不足。 近年來，多名學(xué)者在管道二次固定方面作了積極的創(chuàng)新與探索， 葛振民等［18］設(shè)計(jì)新型引流管固定器，操作簡便，有效改善長期置管患者的舒適度；宋蕊［19］制作引流管固定腹帶，有效避免管道滑脫。 本研究將兩者的設(shè)計(jì)理念兼并融合，設(shè)計(jì)PTCD 引流管固定帶，如圖1、2 所示，研究表明，觀察組導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 固定帶上的魔術(shù)貼毛面和刺面，組合成為一個(gè)簡易的引流管固定器， 能將PTCD 導(dǎo)管末端不規(guī)則多邊形Mac-Loc 鎖環(huán)妥善安置在固定裝置中， 并能根據(jù)導(dǎo)管位置、患者體位適時(shí)調(diào)整到最佳方位，避免管道折疊扭曲，保障引流通暢。 梗阻性黃疸患者常伴有肝功能受損，易發(fā)生腹水［14］，隨著腹水消長，腹圍會(huì)相應(yīng)的增減。 基于此，本設(shè)計(jì)選用近1.5 倍拉伸度的彈力腹帶，配合外側(cè)壁縫制的20 cm×4.5 cm 魔術(shù)貼毛面，能隨著病程的不同及腹圍的大小實(shí)施個(gè)性化的松緊調(diào)節(jié)。 5 cm 寬度的固定帶系于患者腰部，能有效緩沖引流袋內(nèi)液體的重力牽引，能起到良好的二次固定作用。 彈力腹帶質(zhì)地柔軟，佩戴舒適，一旦被污染或膽汁浸漬，更換便捷，有效規(guī)避刺激性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 PTCD 引流管固定帶應(yīng)用， 能減少醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理耗時(shí)，提升患者滿意度。

PTCD 術(shù)后患者一般需帶管引流1～3 個(gè)月，部分患者甚至終身帶管生活［1］，因此，管道維護(hù)顯得尤為重要。 傳統(tǒng)的3M 膠布二次固定，雖單次材料成本低，但易于松脫，更換頻繁，增加患者費(fèi)用支出；膠布更換時(shí)導(dǎo)管管壁及皮膚上常有粘膠殘留，清除不易，護(hù)理耗時(shí)長。 居家?guī)Ч芷陂g，缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，引流管護(hù)理不當(dāng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。 本課題設(shè)計(jì)的PTCD 引流管固定帶取材方便，制作簡單，價(jià)格低廉，清洗后可循環(huán)使用。 固定帶佩戴及更換操作簡便，護(hù)理工作效率提升；患者和家屬易于學(xué)習(xí)并掌握自護(hù)技能，方便長期帶管者居家護(hù)理，患者接受度高。 研究表明，觀察組日均二次固定費(fèi)用及護(hù)理耗時(shí)顯著低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述， PTCD 術(shù)后使用引流管固定帶作二次固定，能降低導(dǎo)管脫出、引流不暢及皮炎等導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的舒適度，提升患者滿意度，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕護(hù)理工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。