改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置的設計及肝癌介入術后應用

田文靜， 蔡平凡， 王 瑩， 安學偉， 王敏潔， 田 麗

據統計，原發性肝癌年發病患者已達62 萬，約80%患者在確診時已經處于中晚期［1］。TACE 是指經過肝動脈灌注化療藥物，并進行栓塞，以減少或阻斷腫瘤供血，使得腫瘤細胞縮小、壞死以至消失［2］，是中晚期肝癌非手術治療的主要手段之一，但術后容易出現穿刺點出血、滲血，而有效的壓迫止血是預防此類并發癥的關鍵［3］。 目前患肢固定、沙袋壓迫或動脈壓迫器使用是預防出血的常規護理方法，但患者因化療藥物會產生惡心、嘔吐癥狀難以保持患肢持續制動，沙袋壓迫過程中也易出現滑落、移位等問題。 動脈壓迫器的止血效果好，但對使用者的?？浦R技術有較高的要求［4］，并且長時間使用也會存在皮膚瘀斑和損傷［5］。 目前，國內研究者采用髖關節支具和沙袋固定裝置代替器械來固定術側下肢［6］，也有也有部分研究采用與床體固定的支架方式進行制動［7］，但這些護理器具的可操作性、易用性和普適性不高，因此未能推廣到臨床。 因此何如降低介入治療后血管并發癥的發生率，提高患者舒適度是介入術后護理的難點和重點，本研究設計并制作了腰托聯合骨科患肢制動固定裝置，經改進后應用于肝癌介入治療患者，取得了一定效果，現予報道。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至12 月在本院接受肝癌介入治療的100 例患者為研究對象。 納入標準：年齡18～85 歲；診斷為肝癌并接受介入治療；皮膚無破損、無皮膚疾病、感染；意識、精神狀態良好，能配合研究調查。 排除標準：凝血功能異常；腰、髖部外傷史；痛覺感覺異常；存在其他嚴重身心疾??；昏迷、語言交流障礙；穿刺前存在腰背疼痛、排尿障礙。 剔除標準：研究過程中并發其他合并癥或出現病情變化，不宜繼續接受試驗；患者拒絕配合護理器具使用。 按隨機數字列表分為觀察組和對照組， 各50例，為避免干擾，觀察組和對照組不設置在同一病房。 所有研究對象均自愿參與研究配合調查，并簽署知情同意書，并報院倫理委員會審核批準（批件號：2019-P2-026-01）。

1.2 方法

兩組術前均進行健康宣教，包括肝癌、介入治療、術后并發癥相關知識以及生活護理等內容。 術后1 h 內每15 min 1 次，此后2～3 h 內每30 min 1次，之后每2 h 嚴密觀察穿刺部位出血情況，護士借助VAS 量表評估患者疼痛程度，提供相應護理（指導進行呼吸減痛、 撫觸減痛， 必要時提供止痛藥物）。 護理人員按級別巡視病房對患者的胃腸道、指端血運等情況進行嚴密觀察，做好心理護理，關注患者需求，以患者為中心開展護理工作，包括飲食指導、康復指導等。 觀察組及對照組預防穿刺點出血、滲血等護理如下［8］。

1.2.1 對照組：采用沙袋壓迫法，術后醫務人員壓迫穿刺點15～20 min，確定穿刺點無滲血，采用紗布覆蓋，繃帶 “8” 字形包扎，并使用沙袋壓迫6 h，患者保持平臥位，穿刺肢體制動24 h。 由醫務人員定時觀察穿刺點，防止沙袋錯位；家屬陪護，保持患者患者有效固定、制動［9］。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置的設計 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置，包含腰拖、加壓沙袋、患肢固定裝置三部分，同時作用于腰腹部、穿刺點、患肢，達到三位一體效果，如圖1。 該裝置經過多次改進，已成果申請專利（專利申請序號：201920447648.1）各部分設計如下，圖1。

1.2.2.2 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置的應用：裝置使用前護士做好使用方法、目的相關介紹和宣教。 介入治療完畢后，使用無菌紗布進行覆蓋，彈力繃帶包扎傷口。 回到病房后，幫助患者穿戴好腰拖，并根據穿刺部位選擇沙袋放置部位，使沙袋位置位于穿刺點上方，調節壓迫深度，使用繃帶進行固定，松緊適宜，以觸及肢體遠端搏動為宜，調節連接帶，通過腰拖下塑料環進行連接。 同時輔以配合安全下肢固定裝置， 進行腳踝部牽引制動，于床尾進行固定。 于患者回房后30 min、2 h 分別觀察穿刺點情況，查看穿刺點敷料滲血情況，在保證穿刺點不出血前提下減輕壓力，如仍有出血遵醫囑調整固定壓力。 家屬只需觀察器具是否固定良好，保證有效制動。 沙袋固定壓迫6 h， 患肢制動24 h 后嘗試解除，

圖1 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 出血/滲血制動效果：術后2 h、12 h，撤除繃帶后是否出現出血、滲血等情況。 制動效果：沙袋壓迫期間滑落次數。

1.2.3.2 舒適度： 由責任護士評估患者是否出現腰背酸痛、穿刺側不適、排尿障礙。 由于麻醉或者長期臥床導致膀胱尿急、尿道括約肌功能失調，還需觀察患者是否出現排尿困難，表現為排尿延長、尿流滴瀝、尿線變細、甚至加壓才能排尿等癥狀。 此外通過VAS 量表評在患者術后4 h、8 h、12 h 評估身體疼痛程度VAS 評分［10］。

1.2.3.3 佩戴器具皮膚損害程度： 采用2016 年NPUAP 提出的分期標準，一名?？谱o士評估去除護理器具30 min 皮膚是否發生損傷，0 分無損傷，1 分皮膚有勒痕下陷＞1 mm ＜3 mm/去除護理器具后30 min 內不能恢復，2 分皮膚有勒痕下陷＞3 mm/去除去除護理器具后30 min 內不能恢復或皮膚發紅、皮疹，3 分皮膚有勒痕下陷＞3 mm，表皮水泡、破潰或淺度潰瘍［11］。

1.2.4 資料收集與質量控制 制定患者使用改良式腰拖聯合骨科制動固定裝置流程，成立質量控制監督小組， 本研究所有參與者均接受統一培訓，并通過考核，數據由專人統一收集。 同時兩組家屬均需接受患者術后護理健康教育， 監督患者肢體制動，維持沙袋合理位置，觀察組家屬還需進行改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置的使用培訓。

1.3 統計方法

采用SPSS20.0 進行統計，數據雙人錄入、整理，定量資料采用均數±標準差表示， 計數資料采用頻率、百分比表示。 符合正態分布的計量資料使用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

共計100 例患者納入研究，每組各50 人。 干預過程中，觀察組1 例因病情變化退出研究，對照組無流失。 兩組一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組出血/滲血制動效果比較

術后2 h 兩組出血/滲血例數無顯著差異，術后12 h、繃帶解除后觀察組出現出血/滲血例數低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；同時，觀察組護理器具使用期間無沙袋掉落，掉落率明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后止血效果比較

2.3 兩組術后舒適度比較

觀察組患者排尿困難、腰背酸痛、穿刺側不適發生率顯著低于對照組。 兩組術后4 h 疼痛程度無顯著差異，而術后觀察組8 h、12 h 疼痛度顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后舒適度比較

2.4 兩組局部壓迫部位皮膚損傷情況

去除護理器具30 min 后，觀察組1 發生2 分以上皮膚損傷，對照組為4 例。 兩組局部壓迫部位皮膚損傷發生率無顯著差異（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組局部壓迫部位皮膚損傷情況比較

3 討論

3.1 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置的特點與優勢

本研究中設計腰拖聯合骨科制動固定裝置，包括腰拖、沙袋加壓和腿部制動三部份，腿部沙袋安裝設計解決了沙袋不能有效固定的難題，腰腿部支撐有助于患者制動和體位維持。 裝置材料選材具有透氣、彈性、貼合人體的優點，且制作成本低，便于穿脫、清洗，具有良好的舒適性，避免因患肢過度運動、體位改變引起的出血，從而影響傷口的愈合，延長住院時間。 此外，該裝置操作簡單易學，經過簡單培訓即可獨立使用，有助于家屬與醫務人員共同參與患者術后護理，緩解家屬及患者的術后恐懼、緊張心理，提升醫療滿意度，也能夠減少醫務人員不必要的工作量，節約醫療資源。

3.2 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置可有效降低介入術后出血/滲血發生率

調查顯示， 首次進行肝癌介入術患者存在較高的術后并發癥，如牙齦出血、惡心、嘔吐［12］，且原發性肝癌患者骨轉移繼發骨侵蝕破壞造成劇烈骨疼痛［13］，患者輾轉反側，難以制動24 h，影響止血效果。 同時，傳統沙袋包扎受患者體型影響較明顯，包扎不得當可能局部淤血、血腫或假性動脈瘤形成［14］。 結果表明其壓迫止血效果顯著優于傳統手工聯合沙袋壓迫止血，主要由于該裝置強化了沙袋的固定裝置，并且能夠根據不同人群調整壓迫深度，尤其是對于年老體弱，術后反應強烈的患者，能夠實現患肢良好固定，降低其不自主軀體活動，從而促進傷口愈合。 因此在肝癌介入術后由護士協助醫生為患者穿戴裝置，護士定期評估患者情況，做好護理工作，同時就裝置的看護、使用對家屬進行培訓，使其參與患者安全管理中，此方式能夠降低患者出血隱患，提升醫療安全水平。

3.3 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置可有效提高患者舒適度

研究結果顯示， 對照組普遍存在身體不適，如腰背疼痛（27 例）、穿刺側不適（21 例）、排尿障礙（14 例），主要與患者持續臥床、術后疲乏有關。 改良式腰托聯合骨科患肢制動固定裝置通過提高患者腰背部支撐力度增加患者臥床舒適性，術后身體不適感發生例數降低， 尤其腰背酸痛有明顯緩解，并且隨著臥床時間增加， 患者主觀疼痛感也有改善。因此研究設計護理裝置充分考慮肝癌患者術后的舒適性，具有較高的安全性和可行性，可在臨床推廣應用。 值得注意的是，本研究中觀察組發生2 級以上皮膚損傷為1 例，兩組無顯著差異。 該護理器具患者制動工具使用內襯墊一定程度保護患者局部皮膚、組織，但是由于皮膚受力面積增大壓迫時間過長、如沒有及時松解檢查可能導致皮膚損傷，且研究表明，患者皮膚損傷與年齡、皮膚情況和營養狀況相關［15-16］，這提示今后應用中應對于患者皮膚損傷情況進行嚴密觀察，對高危人群做好預防性護理。