術中難免壓力性損傷申報管理對其發生率的影響

溫娜 劉常清 胡倩 譚永瓊

(1.四川大學華西醫院麻醉手術中心，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

壓力性損傷是指由于壓力或剪切力或摩擦力作用而導致的人體局部皮膚或皮下組織的損傷，常發生在骨隆突處[1]。壓力性損傷是一個全球性的健康問題，發生后對衛生保健系統造成重大的經濟影響，如西班牙1年內僅用于護理壓力性損傷的醫療費用就高達4.61億歐元，占到所有醫療財政支出的5%[2]；同樣在英國每年高達14～31億英鎊[3]；在美國，每年高達110億美元[4]，平均每例壓力性損傷患者的醫療費用為500～40 000美元，護理工作量將增加50%[5]。另外，壓力性損傷的發生可延長患者住院時間，增加患者醫療費用，降低其生活質量[6]，甚至增加患者的死亡率[7]。對于手術患者，由于受體位限制、麻醉等因素的影響而成為壓力性損傷的高危人群。如何有效預防術中壓力性損傷的發生，國內外相關研究積極探索并取得了一定成效。但從管理角度，手術患者難免壓力性損傷的評估與申報對其防控與進展結局產生何種影響，尚缺乏相關研究報道。我院從2016年開始設計手術室難免壓力損傷申報表及管理方案，實施難免壓力性損傷的申報與管理。本研究擬通過對比分析我院手術患者壓力性損傷評估后申報與否的發展結局，探討手術室患者壓力性損傷防控與管理效果，以期有效預防并降低手術患者壓力性損傷的發生率，提高患者圍術期的護理品質，從而促進患者健康、提高其生活質量。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入我院2020年1-10月符合納入與排除標準的手術治療與護理的98 732例患者，作為觀察組。對所有符合難免壓力性損傷申報的手術患者進行評估與申報，壓力性損傷采用Braden評估表與患者相關基本信息相結合綜合評定。將2015年同期尚未開展難免壓力性損傷申報的95 436例手術患者納入對照組。納入標準：(1)擬行手術治療與護理的患者。(2)預計手術時間≥2 h。(3)Braden評分≤12分。(4)經醫院倫理委員會同意，并獲得患者或家屬知情同意。排除標準：(1)患者術前已患壓力性損傷。(2)患者合并下肢血管疾病、精神異常、嚴重感染及營養不良等情況。2組患者基本資料一致，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術患者的基本資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 術中實施減壓床墊防護、棉墊墊襯保護受壓部位、術中液體保溫、空氣加溫毯保溫等壓力性損傷預防措施。用Braden量表評估患者壓力性損傷的危險因素，其從感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、摩擦力和剪切力、營養攝取等6個方面進行評分，根據評分值分為4個等級：(1)評分15～18分，提示輕度危險。(2)評分13～14分，提示中度危險。(3)評分10～12分，提示高度危險。(4)評分≤9分，提示極度危險[8]。手術后檢查患者皮膚，查看有無壓力性損傷發生。

1.2.2觀察組 在對照組護理措施的基礎上，術前1 d由經過培訓的固定手術室護士對手術患者做術前訪視，向患者及家屬解釋術中可能出現的皮膚損傷情況，告知術中給予的保護皮膚預防壓力性損傷措施，請患者簽寫術中壓瘡風險告知書并獲得研究的知情同意。手術當天患者進入手術室后，巡回護士即進行壓力性損傷評估，梳理手術患者壓力性損傷發生的個性化危險因素，主要從感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、摩擦力和剪切力、營養攝取等6個方面進行評分，按照評分進行壓力性損傷危險等級劃分，對符合難免壓力性損傷的患者積極申報難免壓力性損傷，并建立電子病歷檔案。同時，積極采取壓力性損傷預防措施。仔細檢查全身皮膚的彈性、濕度，有無皮疹及破損，重點是手術區域及術中受壓部位，將檢查結果及時與手術醫生溝通。實施減壓床墊防護、棉墊墊襯保護受壓部位、術中液體保溫、空氣加溫毯保溫等壓力性損傷預防措施，強化難免壓力性損傷申報后的預防與管理理念及措施。手術后仔細檢查患者皮膚，進行交接班，如有壓力性損傷疑似病例請壓力性損傷管理委員會進行會診評定，采取相應預防和護理措施。術后臥床患者定時翻身，易壓部位繼續進行防護，患者術后生命體征穩定則采用坐位或術后4～6 h下床活動，改善受壓部位血循環，減少壓力性損傷的發生。手術室護士(研究人員)對觀察組患者所有符合難免壓力性損傷申報的手術患者進行評估與申報備案，壓力性損傷采用Braden評估表與患者相關基本信息結合綜合評定。壓力性損傷風險因素評估及護理措施表，見圖1。難免壓力性損傷申報表，見圖2。

圖1 壓力性損傷風險因素評估及護理措施表

圖2 難免壓力性損傷申報表

1.3評價指標

1.3.1壓力性損傷的判斷 2組患者從進入手術室至手術結束時壓力性損傷的發生例數及程度，計算其發生率。壓力性損傷的判斷參照美國國家壓力性損傷咨詢委員會(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)制定的標準[9]：(1)可疑患者皮膚深部組織受損診斷標準：患者的局部皮膚顏色變化、皮膚完整。(2)1期壓力性損傷患者皮膚診斷標準：患者的皮膚發紅但并不蒼白，皮膚比較完整，受壓部分發紅并且與周圍皮膚界限比較清楚，用手指微微按壓皮膚并不褪色。(3)2期壓力性損傷患者皮膚診斷標準：患者受壓皮膚出現皮層缺損、表淺潰瘍情況，受壓處基底發紅，但是沒有出現結痂，或出現完整、破潰的血泡。(4)3期壓瘡患者皮膚診斷標準：患者的全層皮膚出現缺損，但是沒有暴露出肌肉、肌腱和骨骼等深部的組織，出現結痂、皮下隧道等；(5)4期壓力性損傷患者皮膚診斷標準：患者的壓力性損傷主要發生在肌肉、肌腱、骨骼深層組織。(6)無法分期壓力性損傷患者皮膚診斷標準：患者的全層皮膚或組織發生缺失，但壓力性損傷深度情況并不清楚，傷口床被黃色、棕黃等異色腐肉和/或焦痂完全覆蓋。

1.3.2其他指標 記錄患者壓力性損傷管理會診頻次、難免壓力性損傷申報情況。

2 結果

2組手術患者難免壓力性損傷申報、壓力性損傷管理會診與發生率的影響比較 見表2。

表2 2組手術患者難免壓力性損傷申報、壓力性損傷管理會診與發生率的影響比較 例(%)

3 討論

本研究發現，觀察組手術患者術中壓力性損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=28.19，P<0.01)。表明經過壓力性損傷風險因素評估后再行難免壓力性損傷申報及相關護理措施，對于手術患者壓力性損傷起到預警、督促和防控作用，可根據壓力性損傷申報表評分及預防護理措施，有效預防手術患者術中壓力性損傷的發生。

3.1壓力性損傷防控的重要性和基本措施 醫院內獲得性壓力性損傷具有較高的發生率。調查發現，在美國其發生率約為4.5%[10]，西班牙8.24%、意大利8.3%、法國8.9%、德國10.2%、葡萄牙12.5%，在其他西方國家則更高[11-12]。針對手術患者，由于術中患者處于麻醉狀態并且需長時間保持一定體位，則更易造成受壓部位的壓力性損傷發生[13-15]。壓力性損傷防控關乎手術患者安危與術后快速康復。研究[16]表明，臥床患者骶尾部發生壓力性損傷最常見，如果未予良好處理，則會導致局部皮膚缺血，組織壞死，從而導致深部組織感染及發生如敗血癥和慢性感染等嚴重并發癥，則進一步威脅患者生命。還有研究[17]表明，患有壓力性損傷的患者，其死亡率增高2.81倍(95%CI2.44～3.23)。相關資料[18]顯示，我國每年死于壓力性損傷并發癥的患者約6萬人。壓力性損傷的防治在現代醫學中具有重要地位，有效防控壓力性損傷因而也成為醫院護理質量評價的重要敏感指標。因此，手術患者的壓力性損傷護理防控尤為重要。良好的壓力性損傷預防可以縮短患者因發生壓力性損傷而造成的住院時間延長，降低醫療費用，甚至減少死亡率，并減輕照顧者的照顧負擔及心理壓力[2]。基于循證的國際指南的建立可用于指導壓力性損傷的臨床預防，但研究[19]表明有效的壓力性損傷預防措施仍舊缺乏。

國內外相關研究均積極探索了手術患者的壓力性損傷預防措施，其中一項西班牙的臨床隨機對照研究結果表明[2]，橄欖油較高飽和脂肪酸預防與治療壓力性損傷具有醫療費用降低一半，效果并不劣效的優勢。另有研究結果顯示[17]，目前針對手術患者壓力性損傷的預防常用的支持面保護措施是粘彈性聚合物、微脈沖床墊、凝膠型床墊和泡沫設備，但是，手術體位造成壓力性損傷的最有效支撐面材料與規格方面的相關證據仍舊缺乏。壓力性損傷預防仍存有挑戰，即使提供了有效的護理，仍然很難做到壓力性損傷的零發生。有研究[20]表明，壓力在壓力性損傷的發生過程中起著最重要的作用，在臨床上常使用手術床墊來重新分布緩解患者受壓部位的壓力而預防壓力性損傷[21]，但常見的幾種床墊仍很難充分減壓而避免壓力性損傷的發生[20,22]。有研究證實[13]，使用泡沫敷料可以降低圍術期壓力性損傷發生率，延遲其發生時間。目前主要采用給予患者受壓部位保護，利用加壓床墊與體位墊等措施分散受壓部位壓力、減輕摩擦力及剪切力，維持患者生命體征正常穩態等措施預防術中壓力性損傷發生。

3.2難免壓力性損傷申報減少了壓力性損傷管理會診 本研究中對照組壓力性損傷管理會診頻率為0.938%(895/95 436)，觀察組為0.596%(588/98 732)，差異有統計學意義(P<0.001)。針對手術患者，入室即開始評估壓力性損傷發生風險，對評估后發生風險較高的難免壓力性損傷者，由巡回護士進行難免壓力性損傷申報與備案，打印相關評估表及申報表一式兩份，一份存患者病歷，一份留存手術室壓力性損傷管理文檔，以備壓力性損傷管理會診。申報不是目的，而是加強手術患者壓力性損傷管理，使每一位手術間主管護士成為手術患者壓力性損傷的管理者，積極防控手術患者壓力性損傷的發生，尤其是難免壓力性損傷。這樣從關注度及側重點方面，加強管理，從而也減少了壓力性損傷管理的上級專家會診頻次。難免壓力性損傷申報后，也成為一項護理質量評價指標，這使得手術間主管護士將患者壓力性損傷的管理納入自己工作的一部分，強化了評估與管理，積極采取應對措施。只有在疑難或者發生了難免壓力性損傷后，再邀請會診專家進行壓力性損傷管理會診，這樣則從管理層面，降低了壓力性損傷管理會診頻次。在進行了壓力性損傷危險因素評估后實施難免壓力性損傷申報及加強管理與預防后，壓力性損傷發生率同樣得以降低。因此，對于手術患者應積極開展壓力性損傷評估并對符合難免壓力性損傷條件的患者積極申報，實施預防措施，可有效降低手術患者難免壓力性損傷的管理會診率及術中壓力性損傷的發生。

3.3難免壓力性損傷降低壓力性損傷發生率 本研究中手術患者壓力性損傷發生率較低，平均為3.39%，未進行壓力性損傷申報管理時約為5.65%，開展了壓力性損傷申報管理后降低，為1.21%，這可能與我院采取了嚴格的壓力性損傷評估與防控相關。手術室壓力性損傷防控強調以護理為主導的多學科團隊協作。盡管可能在術前擺放體位時為手術患者實施了相關壓力性損傷預防措施，但壓力性損傷仍有可能發生，尤其是術后需要重癥監護的患者[18]。壓力性損傷發生的影響因素復雜，研究[23]表明，手術患者發生壓力性損傷與多個因素相關，包括美國麻醉醫師協會風險分級(American society of anesthesiologists,ASA)、消瘦、具有充血性心力衰竭史者、腎臟疾病、術前存在氣管插管及高齡等。本研究中我們對手術患者術前1d實施了術前訪視，進入手術室即由巡回護士進行壓力性損傷評估，參照Braden壓力性損傷評估量表與患者相關基本信息進行綜合評定。雖然手術患者壓力性損傷極為難免發生，但實施有效科學的評估，對高?；颊哌M行難免壓力性損傷申報，強化管理與預防措施，可有效降低手術患者術中壓力性損傷的發生，從5.65%降低到1.21%，從而加速患者術后康復。

由于本研究采用不同時間的組別分析，其中，比較組間的時間因素(如臨床新理念、技術引進等)對研究結果的影響尚未進行全面考察，是本研究的一個局限性。壓力性損傷評估與對比僅從管理角度，即壓力性損傷評估后強化預防理念與措施，注重壓力性損傷的術中管理，并對比分析了相關效果，故本研究結果的外推性要權衡時間因素、地域和不同醫院實際條件，因地制宜地加強手術患者圍手術期壓力性損傷預防與管理，維護患者圍手術期安全，促進其快速康復。