急性心肌梗死患者便秘發生現狀及相關因素分析

胡春穎 吳鈺 莊靜

(1.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院，山東 濟南 250014；2.山東省立醫院，山東 濟南，250021)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是指急性心肌缺血性壞死，其中大多是在冠脈病變基礎上，冠脈血供急劇減少或者中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌細胞死亡[1]。因急性心肌梗死患者臥床休息時間增加、生活習慣改變，應用嗎啡、阿托品及利尿劑等藥物，疼痛等生理應激、焦慮等心理負面情緒引起自主神經功能紊亂等原因增加其便秘的發生風險。既往調查[2]發現，急性心肌梗死患者便秘發生率為40%～60%，遠高于成人慢性便秘發生率4%～6%[3-4]。當急性心肌梗死患者因便秘用力排便時，胸腹腔壓力增大，從而引起心臟前負荷及心肌耗氧量增加，伴隨心率增快，易誘發心絞痛發作、心律失常、心衰甚至心源性猝死等不良后果的發生[5]。對急性心肌梗死患者便秘發生現狀及相關影響因素進行分析，并根據其制定并實施針對性、個性化干預，預防便秘等其他并發癥發生，從而達到提高急性心肌梗死患者生活質量與生存率的目的。因此，本研究對376例急性心肌梗死患者進行回顧性調查，以了解便秘發生現狀，分析便秘發生的危險因素，為擬定預防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1調查對象 本研究采用回顧性病例對照研究法，于2019年1月1日—12月31日，調查山東省某三級甲等醫院心內科急性心肌梗死患者376例。納入標準：(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》急性心肌梗死診斷標準[6]。(2)病歷資料信息提供完整。排除標準：(1)住院時間<3 d。(2)有消化道器質性病變、消化道造瘺。(3)大便失禁。(4)住院期間發生消化道出血。

1.2調查工具 根據前期的文獻閱讀收集與便秘有關的相關信息，制定急性心肌梗死患者便秘記錄調查表，記錄內容包括：年齡、性別、住院時間、診斷結果、糖尿病、藥品使用情況(嗎啡、阿托品、利尿劑、緩瀉劑、灌腸劑、)、冠脈介入、便秘史及轉歸等。便秘標準依據《2013年中國慢性便秘診療指南》[7]，包括排便次數減少、糞便干結和(或)排便困難。其中排便次數減少是指住院期一周內排便次數少于3次，住院時間不足7 d的采用連續3d未排便。

1.3調查方法 采用自行編制的急性心肌梗死患者便秘記錄調查表，通過醫院HIS (Hospital Information System) 系統查詢出院診斷包含“急性心肌梗死”的患者，符合納入標準的共有376例患者。兩名經過培訓的調查員通過HIS系統獲取患者年齡、性別、住院時間、診斷結果、糖尿病、藥晶使用情況、冠脈介入治療、轉歸等信息，通過醫院醫惠護理信息系統中的護理記錄及體溫單獲取便秘史、住院期間是否發生便秘、便秘的干預措施等。兩名調查員調查結果一 致的數據納入統計，不一致的結果則由兩名調查員共同進行查驗、討論直至得出一致的結論。

2 結果

2.12組急性心肌梗死患者一般資料和便秘發生情況的單因素分析 將便秘是與否作為參照依據，將103例急性心梗且便秘患者設為觀察組，273例未便秘者設為對照組。單因素分析顯示，不同年齡、住院時間、糖尿病、嗎啡使用情況、利尿劑使用情況的急性心肌梗死患者與是否便秘間存在統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性心肌梗死患者一般資料和便秘發生情況的單因素分析 例

2.2急性心梗患者便秘發生多因素分析 將單因素分析中有意義(P<0.05)的因素，并參考臨床專業情況，將年齡、住院時間、診斷、手術類型、糖尿病、嗎啡、阿托品、利尿劑、常規緩瀉劑、便秘史等因素帶入Logistics回歸方程。變量篩選采用向前：條件法(變量納入標準為0.05、剔除標準為0.10)，帶入Omnibus檢驗，其中，將住院時間、手術類型進行相應亞變量設置，具體賦值情況，見表2。結果顯示：年齡、住院時間、嗎啡使用情況、利尿劑使用情況是急性心肌梗死患者便秘的影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 急性心肌梗死患者便秘影響因素的多因素分析

3 討論

3.1年齡與便秘 本研究發現，觀察組年齡高于對照組，年齡是急性心肌梗死患者發生便秘的危險因素之一。與65歲及以下的人群相比，高于65歲的人群中發生便秘的風險提高了2.05倍，這與馬佳等[8]調查秦皇島地區中老年人慢性便秘的流行病學調查結果相似，便秘發生率隨年齡增長而增加[9]。隨著年齡增長，消化液、消化酶生成減少，盆底肌功能減退，并發糖尿病、神經系統疾病的影響均可增加老年患者便秘患病風險[10]。慢性便秘中醫診療共識意見[11]中提出，腸道肌層神經節病變和功能障礙隨著年齡增加而進一步降低腸道動力，導致便秘的發生。因此，應重視急性心肌梗死老年患者飲食、運動等相關健康教育，加強對便秘患病危險因素的監測與干預，進而達到降低急性心肌梗死老年患者便秘患病風險及發病率的目的，以減少突發情況的發生，增加急性心肌梗死患者生存率。

3.2住院時間與便秘 本研究數據分析發現，便秘發生率隨住院時間增加而增加，這可能是多方面因素的相互作用。急性心肌梗死患者住院后，既往生活模式被打亂，比如禁食或攝入減少、膳食結構改變、活動量減少、排便習慣改變等，都可能使便秘的發生率增加[12]。住院時間延長從側面反映其病情的嚴重情況，可能伴隨更多的并發癥及更長的臥床時間，使得胃腸蠕動減慢[13]，增加便秘發生風險。除此之外，住院期間陌生的環境、睡眠形態的改變、病情變化帶來的焦慮或抑郁均可能加劇異常排便形態，提高便秘的發病風險[14-15]。本研究中，住院時間6～10 d、>10 d的急性心肌梗死患者與住院時間≤5 d的患者相比，便秘風險為2.69倍與3.70倍。因此，醫護人員應隨著住院時間的增加，動態調整相關治療及預防措施，預防急性心肌梗死住院患者便秘的發生。除此之外，醫護人員可在充分了解患者家庭、社會背景，制定個性化的整體護理措施，在滿足正常診療與護理的同時，使患者住院生活與日常生活更加貼合。

3.3藥物與便秘

3.3.1嗎啡 本研究中應用嗎啡的患者其便秘的發生率是未應用嗎啡的患者的2.65倍(OR=2.65，P=0.01)。嗎啡屬于阿片類受體激動劑，有強大的鎮痛與鎮靜作用，可對急性心肌梗死患者進行鎮靜止痛，降低患者交感神經的興奮性，降低心肌的耗氧量[6]，興奮平滑肌。因此，嗎啡可通過增加腸道平滑肌張力而造成患者便秘發生。既往研究[16]發現，嗎啡應用患者便秘發生率為90%～100%，呈較高水平。

3.3.2利尿劑 利尿劑也可導致患者便秘的發生，利尿劑應用患者與未應用者相比，便秘發生風險提高約2倍，這與何靜等[17]調查神經外科患者便秘發生原因的研究結果相似，應用利尿劑可增加便秘的發生率。急性心肌梗死患者并發左心功能不全時常使用利尿劑減輕肺水腫，降低心臟負荷[6]。利尿劑可使體內水分減少，使得機體增加腸黏膜對水分重吸收，減少糞便含水量，造成大便干結[18]。

3.3.3阿托品 下壁心梗患者如伴有竇性心動過緩、心室停搏或者房室傳導阻滯常常應用阿托品，作為M膽堿能受體阻滯劑，其不良反應包括口干、發熱、視物模糊、排尿困難和腸蠕動緩慢等[19]。有研究推測阿托品可以收縮腸黏膜下動脈，使腸黏膜灌注減少，腸液分泌減少導致大便干結[20]。但是在本研究中阿托品差異沒有統計學意義，378例患者中僅有13例應用了阿托品，可能與樣本量小有關。

3.3.4緩瀉劑 既往研究[21]發現，緩瀉劑是AMI患者便秘發生的保護因素，與本研究結果不相符。本研究中，僅有7.2%的患者常規應用緩瀉劑，大多數的急性心肌梗死患者均在連續2 d及更長時間未排便時才啟用緩瀉劑，這可能是本研究中緩瀉劑并未成為保護性因素的原因之一。中華醫學會心血管病分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中明確提出，心肌梗死患者均應常規使用緩瀉劑，預防便秘時用力排便導致的心臟破裂或引起心律失常、心衰[6]。但在本研究中僅有不足10%的患者常規使用緩瀉劑，說明目前臨床針對急性心肌梗死的診療與護理中，尚未提高對于便秘預防的重視，今后應予以加強。

3.4其他因素 世界胃腸組織全球指南提出糖尿病是便秘相關疾病[22]。有學者[23]認為,糖尿病便秘的發生與高血糖、自主神經功能障礙、平滑肌變性、腸道菌群失調有關。本研究中，糖尿病在是否便秘分組的單因素分析中差異具有統計學意義，但并未納入Logistic回歸方程，與楊靜等[21]的研究結果不同。除此之外，心肌血運重建可明顯改善癥狀，縮短住院時間和改善預后[24]。但本研究PCI及PTCA組便秘發生率為25.5%，未行介入治療便秘發生率為33.0%，便秘的發生率雖有所下降但差異無統計學意義。

綜上所述，急性心肌梗死患者便秘的發生率為27.4%，其中，年齡>65歲、住院時間>5 d、應用嗎啡、利尿劑是急性心肌梗死患者便秘發生的獨立危險因素。近幾年來，臨床及護理學者對便秘的問題持續關注，急性心肌梗死患者便秘發生率有所下降，但并未到理想水平，仍需要進一步加強便秘的預防，尤其是對于存在這些危險因素的患者。醫護人員需要共同努力，早期識別便秘高危患者，做好健康指導和藥物預防，減少便秘及并發癥的發生，改善患者的預后。