重復性剖宮產術中放置吉娜宮內節育器的效果和安全性

張 媛 黃海錦 劉業茹 張源鳳

廣東省陽江市婦幼保健院產科，廣東陽江 529500

分娩是女性正常的一種生理現象，由于生活節奏的改變，產婦、胎兒體重增加以及產婦年齡的偏大，如今更多產婦選擇剖宮產，外加剖宮產技術的不斷提高，促使其成為臨床中難產最常用的處理方法。近年，剖宮產率不斷上升，加之“二孩”政策的開放，導致剖宮產后再次妊娠的人數不斷增加。剖宮產雖然有利于順利分娩胎兒，降低難產風險以及分娩疼痛，但剖宮產術后女性2年內再次妊娠，會增加子宮瘢痕妊娠、子宮破裂、前置胎盤等癥狀，導致產后大出血、流產，嚴重者需要切除子宮，且產后子宮相對較軟、較脆，會有疤痕，哺乳期流產、妊娠均是臨床中較棘手的問題，因此此類產婦的避孕問題是產科醫生關注的重點[1]。剖宮產術后、哺乳期時，避孕方法相對有限，除去輸卵管結扎這種安全的避孕方式，產后42 d 內不能應用激素避孕，而上環則需要等待半年以上[2]。吉娜宮內節育器是一種適應于剖宮產術中的節育環，相較于其他帶銅避孕環其感染概率低，出血量少，且無激素，即刻就能產生避孕效果，患者痛苦小，能降低婦女的心理負擔，提高生活質量，是安全簡便、有效的避孕措施[3]。本研究觀察重復性剖宮產術中放置吉娜宮內節育器的效果，為之后瘢痕子宮的即時避孕提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月陽江市婦幼保健院收治的98 例重復性剖宮產患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（49 例）和研究組（49 例）。對照組患者，年齡24～36 歲，平均（28.9±3.4）歲；平均產檢（8.2±2.1）次；無術中和孕期并發癥。研究組患者，年齡24～37 歲，平均（29.1±2.9）歲；平均產檢（7.9±2.3）次；無術中和孕期并發癥。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準[4]：①單胎妊娠，自然受孕，足月分娩，自愿要求剖宮產且需長期避孕的患者；②孕婦及其家屬簽署知情同意書；③孕期定期產檢，孕前孕期無明顯并發癥，無出血和感染高危因素者；④術中無明顯并發癥，術中出血量＜500 mL 的患者；⑤孕足月無或有臨產的患者；⑥需要通過剖宮產終止妊娠，且術中宮縮好的患者。

排除標準[5]：①宮內節育器放置，子宮肌瘤，妊娠高血壓等禁忌者；②依從性差的患者；③有血液或免疫系統疾病的患者；④身體重要器官存在嚴重疾患的患者；⑤宮縮較差的患者；⑥依從性差的患者；⑦有凝血功能障礙或肝腎功能障礙的患者；⑧術前有前置胎盤，宮腔感染，胎盤早剝等妊娠并發癥、合并癥的患者；⑨畸形子宮的患者。

1.2 方法

對照組未應用宮內節育器，在胎盤娩出前常規注射20 IU 縮宮素（成都市海通藥業有限公司，國藥準字：H51021981，規格：1mL∶10 單位，生產批號：20120110），同時在一側的三角肌注射250 μg 的前列三丁氨醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準字：H20094183，規格：1 mL∶250 μg），之后縫合子宮。

研究組應用吉娜宮內節育器，在胎盤娩出前常規注射20 IU 縮宮素，同時在一側的三角肌注射250 μg的前列三丁氨醇，清理子宮腔，在宮縮好且沒有胎盤殘留的情況下為患者放置吉娜宮內節育器（天津和杰醫療器械有限公司）。其主要組成是推桿、塑料套管，醫生左手拖住子宮，右手握住放置器，引導放置器送至子宮底，此時左手可清楚地感覺到放置器頂端送達子宮底。左手釋放尾絲。左手繼續壓住子宮底，右手拇指按下控制鈕，慢慢地推入植入桿，并感覺到固定錐進入子宮肌層。而后撤退放置器（植入桿連同套管），可見兩根尾絲自子宮腔伸出。輕輕牽拉尾絲，確定固定錐已經牢固地固定在子宮底部，牽拉出其中任何一根絲線，使連接6 個銅套的環形絲線留在子宮腔內，放置完畢，常規縫合子宮。術后兩組均給予抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組產婦感染、腰骶疼痛發生率，半年妊娠率，術中出血量，術后2、24 h 總出血量，惡露持續時間，血性惡露持續時間，S-S 距離及并發癥發生情況。

產婦術中、產后2、24 h 的累計血量，術后惡露持續時間、血性惡露持續時間，通過紗布吸血和負壓吸引瓶中血量的方法記錄術中出血量，術后通過計血量紙稱重計算累計血量。

通過B 超對產婦的宮內節育器位置、尾絲情況進行檢查。隨訪時對失訪、無脫落、中途取出、帶器妊娠情況進行記錄。在產后42、90、180 d、1年復查時通過S-S 距離評估吉娜環的在位情況，S-S 距離為B 超測量吉娜節育器的第1 個銅片到產婦宮底的距離，其中安全距離為1.4～2.2 cm。

產后42、90、180 d、1年復查時，收集月經卡，同時記錄不規則出血、經量增多、白帶增多、性交痛、疼痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦感染、腰骶疼痛發生率及半年妊娠率的比較

兩組感染、腰骶疼痛發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組半年妊娠率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產婦感染、腰骶疼痛發生率及半年妊娠率的比較[n（%）]

2.2 兩組產婦惡露持續時間及術中、術后出血量的比較

兩組術中出血量、術后2、24 h 總出血量、惡露持續時間及血性惡露持續時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 術中、術后出血量，惡露持續時間對比（±s）

表2 術中、術后出血量，惡露持續時間對比（±s）

組別例數術中出血量（mL）術后2 h 總出血量（mL）術后24 h 總出血量（mL）惡露持續時間（d）血性惡露持續時間（d）對照組研究組t 值P 值49 49 268.49±61.85 278.19±71.58 1.011＞0.05 329.02±65.29 338.29±75.39 1.047＞0.05 388.81±68.68 402.39±83.41 1.006＞0.05 24.11±5.79 24.58±7.64 1.136＞0.05 8.31±2.58 8.81±3.19 1.234＞0.05

2.3 研究組產婦不同隨訪時間吉娜環在位情況

產后42 d 時，研究組失訪4 例，其余45 例產婦的吉娜環均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm 的占比為75.6%；產后90 d 時，隨訪人數為40 例，吉娜環均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm 的占比為72.5%；產后180 d 時，隨訪人數為37 例，吉娜環均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm的占比為81.1%；產后1年，隨訪人數為35例，吉娜環均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm 的占比為82.9%（表3）。

表3 研究組產婦不同隨訪時間吉娜環在位情況[n（%）]

2.4 研究組產婦并發癥發生情況

產后42 d 研究組產婦無主訴不適。產后90 d 主訴不適的產婦有14 例，占比28.6%，其中不規則出血7 例、白帶增多4 例、下腹痛1 例、經量增多1 例、性交痛1 例。產后180 d 產婦癥狀均緩解，主訴不適7例，占比14.3%，其中不規則出血3 例、白帶增多3 例、經量增多1 例，性交痛將尾絲處理后癥狀消失。產后1年，產婦無主訴不適。對照組由于沒有放置宮內節育環，因此并發癥的各癥狀與術前無異。

3 討論

分娩是女性自然的生理規律，胎兒經陰道順利出生時正常分娩，但隨著生活方式的不斷改變，年齡增長，“二孩”政策等因素，促使越來越多的高危產婦選擇剖宮產，但剖宮產后如果兩年內再次懷孕，容易發生大出血，難產或流產等情況，對胎兒和婦女的生命健康造成影響，因此剖宮產術后的避孕意義重大。世界衛生組織的避孕方法選用醫學標準中建議，產后哺乳、不哺乳者可以在生產48 h 后放置帶銅的節育器，包括剖宮產產婦，其為當下剖宮產術中放置節育器提供了依據[6]。有研究指出，產后宮頸管消失，宮腔大，宮口松弛均會對節育器的放置效果造成影響，增加脫落概率。吉娜宮內節育器是一種無支架的宮內節育器，專為產后即時避孕設計，其主要組成為6 個高純度的銅套，有一個可以生物降解的固定椎體在懸吊的銅套上端固定系統中，可以降低其脫落率[7]。放置吉娜宮內節育器的時候，需將椎體和手術線同時放入子宮肌底，放置6～12 周，降解錐會自動降解，手術線的小結仍在子宮肌層保留，將節育器結實的懸吊于宮腔內[8]。吉娜節育器沒有支架，能隨意彎曲，因此應用范圍廣，適合于各種形狀、大小的子宮。且吉娜對子宮內膜的干擾較低，因此術后無菌性、機械性炎癥的發生率較低，且相對于其他帶銅避孕環出后異常出血率低，吉娜節育器沒有激素，不會對哺乳和內分泌造成影響，產后即刻避孕，降低意外妊娠的發生率，有效減少了子宮瘢痕妊娠的發生[9]。

相關研究將剖宮產術中放置吉娜宮內節育器和未應用節育器的產婦比較，結果發現吉娜宮內節育器不會增加惡露持續時間、產后出血量而影響子宮復舊情況[10]。本研究中研究組應用吉娜宮內節育器，結果與上述結果相似，提示吉娜宮內節育器的安全性較高。有研究指出，疼痛，腹痛，感染，出血等并發癥導致節育器取出[11]。本研究結果顯示，研究組腰骶疼痛和感染發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而研究組半年妊娠率低于對照組（P＜0.05），提示吉娜宮內節育器不會增加腰骶疼痛和感染的發生，且可以有效避孕。同時對研究組進行隨訪，通過B 超檢查發現研究組子宮均良好復舊，宮腔中無明顯的殘留組織，且吉娜節育器均在位。由于瘢痕子宮剖宮產中宮縮乏力的概率高于第1 次剖宮產，因此本次術中注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇，到宮底收縮硬時將吉娜放入，少數產婦子宮收縮但宮底軟，導致放置困難，容易增加節育器脫落和子宮穿孔的概率，此時不建議放置吉娜節育器。

結合相關文獻和研究結果總結其優點有以下幾點：①副作用小，吉娜節育器的表面積小，可以隨子宮的屈曲彎曲，從而有效降低刺激，減少子宮損傷[12-13]。②放置簡單且無需選擇型號，吉娜的型號僅有一個，無論宮腔＞9 cm 還是＜5.5 cm 均可以應用，且宮腔的寬窄也不會限制吉娜的應用[14-15]。③脫環率低，吉娜設計特殊，主要固定于宮底，即能生物降解的一個圓錐體，開始時，降解錐的作用是固定，隨著子宮的恢復，降解錐逐漸降解成水、乳酸，而手術先會在宮底進行固定，因此剖宮產術后即刻放置吉娜節育器效果較好[16-17]。④相較于未放置宮內節育器，吉娜節育器不會增加術中和產褥期的出血量，不會增加疼痛[18-19]。

綜上所述，重復性剖宮產術中放置吉娜宮內節育器效果較好，值得推廣和應用。